УТВЕРЖДАЮ
Старший помощник прокурора
субъекта Российской Федерации

(подпись)
“		”		20		г.	
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
о признании подвергшимися политической репрессии и реабилитации
Гр.  
(фамилия, имя, отчество заявителя)
родился(лась)  
(число, месяц, год и место рождения)
Сведения о репрессированном и реабилитированном родственнике  
(ф.и.о., год рождения,

кем приходится заявителю)
репрессированного(ой)  
(когда, каким судом, по каким основаниям, мера наказания)

реабилитированного(ой)  
(когда, кем)

Родственные связи подтверждены  
(каким документом, №, дата, кем выдан)

В соответствии со ст. 1.1 Закона Российской Федерации “О реабилитации жертв политических репрессий” и определением Конституционного Суда Российской Федерации от 18.04.2000
№ 103-О

(фамилия, имя, отчество заявителя)
как оставшийся(аяся) в несовершеннолетнем возрасте без попечения  		,
(отца, матери)
необоснованно репрессированного по политическим мотивам, признан(а) подвергшимся(ейся) политической репрессии и реабилитирован(а).
Прокурор отдела				
	(подпись)		(расшифровка подписи)