II. Внутренние левая и правая стороны свидетельства

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│________________________ Предъявитель настоящего свидетельства │

│________________________ имеет право на льготы, установленные │

│________________________ законодательством для лиц, признанных │

│(государственный орган, пострадавшими от политических │

│выдавший свидетельство) репрессий │

│________________________ СВИДЕТЕЛЬСТВО БЕССРОЧНОЕ │

│ фамилия ДЕЙСТВИТЕЛЬНО НА ВСЕЙ ТЕРРИТОРИИ │

│________________________ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ │

│ имя │

│________________________ " " _________________ 199 г. │

│ отчество │

│ _____________________________________ │

│_________ личная подпись (подпись руководителя │

│ государственного органа) │

│фото │

│3 x 4 МП МП │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘