Приложение N 1. Заявка на получение заключения о том, что заявитель производит товар, обладающий особыми свойствами, указанными в Государственном реестре географических указаний и наименований мест происхождения товаров Российской Федерации, которое прилагается к заявлению о продлении срока действия исключительного права на наименование места происхождения товара (Форма)

Заявка

на получение заключения о том, что заявитель производит товар,

обладающий особыми свойствами, указанными в Государственном реестре

географических указаний и наименований мест происхождения товаров

Российской Федерации, которое прилагается к заявлению

о продлении срока действия исключительного права на наименование

места происхождения товара

Заявитель _________________________________________________________________

(полное и сокращенное наименование юридического лица (если имеется),

Ф.И.О. <1> индивидуального предпринимателя)

в лице ____________________________________________________________________

(Ф.И.О. <1> руководителя юридического лица,

представителя заявителя и т.д.)

Просит выдать заключение о том, что заявитель производит товар

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

(наименование минеральной питьевой лечебной, лечебно-столовой

и минеральной природной столовой воды, лечебной грязи)

обладающий особыми свойствами, указанными в Государственном реестре

географических указаний и наименований мест происхождения товаров

Российской Федерации, которое прилагается к заявлению о продлении срока

действия исключительного права на наименование места происхождения товара.

Основной государственный

регистрационный номер _____________________________________________________

Основной государственный регистрационный номер

индивидуального предпринимателя ___________________________________________

телефон (___) _________ электронная почта ________________________________.

Почтовый адрес: __________________________________________________________.

Место нахождения: ________________________________________________________.

Адрес производства: _______________________________________________________

___________________________________________________________________________

Наименование и границы географического объекта, на территории которого

осуществляются все стадии производства товара, оказывающие существенное

влияние на формирование особых свойств товара ____________________________.

Наименование месторождения минеральной питьевой лечебной,

лечебно-столовой и минеральной природной столовой воды, лечебной грязи ____

__________________________________________________________________________.

Границы участка месторождения минеральных вод минеральной питьевой

лечебной, лечебно-столовой и минеральной природной столовой воды, лечебной

грязи ____________________________________________________________________.

Номер ранее государственной регистрации наименования места

происхождения товара, номер ранее выданного свидетельства об исключительном

праве на наименование места происхождения товара _________________________.

К настоящей Заявке прилагаются следующие документы:

1) ____________________________________________________________ на _____ л.

2) ____________________________________________________________ на _____ л.

3) ____________________________________________________________ на _____ л.

4) ____________________________________________________________ на _____ л.

5) ____________________________________________________________ на _____ л.

6) ____________________________________________________________ на _____ л.

7) ____________________________________________________________ на _____ л.

8) ____________________________________________________________ на _____ л.

Заявитель

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись)

М.П.

(при наличии)

_______________________________ ______________________________

(подпись)

Исх. N "__" __________ 20__ г.