Приложение N 3. Заявление о переоформлении лицензии (для юридического лица)

Заявление о переоформлении лицензии

(для юридического лица)

Прошу переоформить предоставленную ________________________________________

(указываются полное и (в случае,

___________________________________________________________________________

если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование,

и организационно-правовая форма лицензиата - юридического лица

либо его правопреемника)

лицензию __________________________________________________________________

(указываются номер лицензии и ее дата)

на осуществление __________________________________________________________

(указывается лицензируемый вид деятельности)

в связи с _________________________________________________________________

(указывается основание для переоформления лицензии в соответствии

со статьями 18 и 22 Федерального закона "О лицензировании

отдельных видов деятельности" <1>)

___________________________________________________________________________

(указываются новые: или наименование, или организационно-правовая форма,

или адрес места нахождения, или адреса мест осуществления деятельности,

или сведения о работах, которые лицензиат намерен выполнять)

___________________________________________________________________________

(указываются адреса, по которым прекращена деятельность, и дата, с которой

фактически она прекращена, или сведения о работах, выполнение которых

лицензиатом прекращается)

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) _____________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в Единый

государственный реестр юридических лиц ____________________________________

(указываются наименование, серия

___________________________________________________________________________

и номер, дата выдачи документа, наименование органа, выдавшего документ)

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице

в Единый государственный реестр юридических лиц ___________________________

(указываются наименование,

___________________________________________________________________________

серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт внесения

___________________________________________________________________________

сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических

лиц, наименование органа, осуществившего государственную регистрацию

юридического лица)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ___________________________

Данные документа, подтверждающего факт постановки юридического лица на учет

в налоговом органе ________________________________________________________

(указываются наименование, серия и номер, дата выдачи

___________________________________________________________________________

документа, наименование налогового органа, выдавшего документ)

Реквизиты документа(-ов), подтверждающего(-их) наличие у юридического лица

принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании

зданий и (или) помещений для осуществления заявленных работ, права на

которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости

___________________________________________________________________________

(указываются наименование, номер, дата документа и наименование органа

(организации), выдавшего документ)

Документы, указанные в статье 18 Федерального закона "О лицензировании

отдельных видов деятельности" <2>, а также их опись на __ листах в 2

экземплярах прилагаются.

Информацию по вопросам лицензирования прошу направить в электронной форме

по электронной почте (заполняется при необходимости):

_________________________________________

(указывается адрес электронной почты)

Способ получения уведомления о переоформлении лицензии:

в форме документа на бумажном носителе заказным почтовым отправлением с

уведомлением по адресу: ___________________________________________________

(указывается адрес места нахождения)

в форме электронного документа по адресу: _________________________________

(указывается адрес электронной

почты)

Выписку из реестра лицензий прошу направить (заполняется при

необходимости):

в форме документа на бумажном носителе почтовым отправлением по адресу:

___________________________________________________________________________

(указывается адрес места нахождения)

в форме электронного документа по адресу: _________________________________

(указывается адрес электронной

почты)

Достоверность и подлинность представленных документов подтверждаю