Приложение № 3
к приказу Федеральной службы государственной регистрации, кадастра и картографии
от 28.09.2020 № П/0353
Руководителю  
(указывается полное наименование

территориального органа Росреестра)
Заявление о переоформлении лицензии
(для юридического лица)
Прошу переоформить предоставленную  
(указываются полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе

фирменное наименование, и организационно-правовая форма лицензиата – юридического лица либо его правопреемника)
лицензию  
(указываются номер лицензии и ее дата)
на осуществление  
(указывается лицензируемый вид деятельности)
в связи с  
(указывается основание для переоформления лицензии в соответствии со статьями 18 и 22
Федерального закона «О лицензировании отдельных видов деятельности»)

(указываются новые: или наименование, или организационно-правовая форма, или адрес места нахождения, или адреса 
мест осуществления деятельности, или сведения о работах, которые лицензиат намерен выполнять)

(указываются адреса, по которым прекращена деятельность, и дата, с которой фактически она прекращена, 
или сведения о работах, выполнение которых лицензиатом прекращается)
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)  

Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в Единый государственный реестр юридических лиц  
(указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа,

наименование органа, выдавшего документ)
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц  
(указываются наименование, серия и номер,

дата выдачи документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц,

наименование органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица)
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)  

Данные документа, подтверждающего факт постановки юридического лица на учет в налоговом органе

(указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа,

наименование налогового органа, выдавшего документ)
Реквизиты документа(-ов), подтверждающего(-их) наличие у юридического лица принадлежащих 
ему на праве собственности или на ином законном основании зданий и (или) помещений 
для осуществления заявленных работ, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости

(указываются наименование, номер, дата документа и наименование органа (организации), выдавшего документ)
Документы, указанные в статье 18 Федерального закона «О лицензировании отдельных видов 

деятельности», а также их опись на		листах в 2 экземплярах прилагаются.	
Информацию по вопросам лицензирования прошу направить в электронной форме по электронной почте
(заполняется при необходимости):

(указывается адрес электронной почты)
Способ получения уведомления о переоформлении лицензии:
в форме документа на бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением по адресу:

(указывается адрес места нахождения)
в форме электронного документа по адресу:  
(указывается адрес электронной почты)
Выписку из реестра лицензий прошу направить (заполняется при необходимости):
в форме документа на бумажном носителе почтовым отправлением по адресу:

(указывается адрес места нахождения)
в форме электронного документа по адресу:  
(указывается адрес электронной почты)
Достоверность и подлинность представленных документов подтверждаю

(наименование должности руководителя
					
юридического лица – соискателя лицензии)		(подпись)		(инициалы и фамилия)	
М.П.
(при наличии)