Приложение N 2. Заявка

Приложение N 2

ЗАЯВКА

на участие в ___________________________

(наименование соревнований)

от __________ __________

(республика, край, область, федеральный округ)

N п/п

Ф.И.О.

(полностью)

Дата рождения

(полностью)

Спортивный разряд, звание

Дисциплина

Субъект Российской Федерации,

город

Федеральный округ

ФСО

(вед-во)

ДЮСШ, УОР, СДЮШОР, ШВСМ, спорт. клуб и т.д.

Ф.И.О. тренера (полностью)

Виза врача, печать медицинской организации

Руководитель органа исполнительной власти

субъекта Российской Федерации в области

физической культуры и спорта Подпись Фамилия И.О.

М.П.

Руководитель региональной спортивной федерации

(при ее наличии в субъекте) подпись Фамилия И.О.

М.П.

Представитель команды подпись Фамилия И.О.

Врач

Допущено ________________ чел. подпись Фамилия И.О.

"__" __________ 20__ г.

1. Заверяется подписью руководителя и печатью органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в области физической культуры и спорта.

2. Заверяется подписью и печатью руководителя региональной спортивной федерации.

3. Заверяется подписью главного врача и печатью врачебно-физкультурного диспансера.

4. Заявки принимаются только в напечатанном виде.