Приложение N 1. Предварительная заявка

Приложение N 1

ПРЕДВАРИТЕЛЬНАЯ ЗАЯВКА

на участие в ___________________________

(наименование соревнований)

от __________ __________

(республика, край, область, федеральный округ)

N п/п

Ф.И.О.

(полностью)

Дата рождения

(полностью)

Спортивный разряд, звание

Дисциплина

Субъект Российской Федерации, город

Федеральный округ

ФСО

(вед-во)

ДЮСШ, УОР, СДЮШОР, ШВСМ, спорт. клуб и т.д.

Ф.И.О. тренера

(полностью)

Руководитель региональной спортивной федерации

(при ее наличии в субъекте) подпись Фамилия И.О.

МП.

Представитель команды подпись Фамилия И.О.

"__" __________ 20__ г.