Приложение N 1. Официальная заявка

Приложение N 1

(полное наименование общероссийской спортивной федерации)

Из:

(субъект РФ)

ОФИЦИАЛЬНАЯ ЗАЯВКА (лист N __)

на участие в

(наименование спортивного мероприятия)

Место проведения: Даты: __.__. - __.__.20__ г.

(город)

от:

(полное наименование федерации/союза/ассоциации)

Адрес: ; тел.: () --, () --; e-mail:

(почтовый индекс и адрес; код и городской телефон,

код и мобильный телефон; e-mail)

NN п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Возрастная группа	Вид программы, Класс мотоциклов	Разряд, звание	Фамилия, и.о. личного тренера	Отметка, подпись, печать врача

К спортивным соревнованиям Врач _______________ Дата: ..... 20__ г.

допущено ____________ (подпись, печать

(количество ВФД, фамилия,

прописью) и., о.)

спортсменов.

Официальный представитель команды __________ () Дата: ......... 20__ г.

(подпись) (и., о., фамилия)

Судьи:

(фамилии, и., о., судейские категории)

Руководитель региональной

спортивной федерации ______________________ () Дата: .......... 20__ г.

(подпись, печать) (и., о., фамилия)

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│"СОГЛАСОВАНО" │

│------------- │

│Руководитель органа исполнительной власти субъекта РФ в области ФКиС │

│_________________________() Дата: .... ....... 20__ г. │

│ (подпись, печать) (и., о., фамилия) │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────┘