Перечень и количество радиоактивных веществ, разрешенных к выбросу в атмосферный воздух

Приложение

к форме разрешения на выбросы

радиоактивных веществ

в атмосферный воздух

Приложение N _________________

к разрешению на выбросы радиоактивных

веществ в атмосферный воздух

от "__" _______ 20__ г. N _____

выданному ______________________________

(наименование выдавшего органа:

Ростехнадзор/территориальный

орган Ростехнадзора)

Перечень и количество радиоактивных веществ,

разрешенных к выбросу в атмосферный воздух

___________________________________________________________________________

полное и сокращенное (при наличии) наименование юридического

лица/фамилия, имя и отчество (при наличии)

индивидуального предпринимателя

по ________________________________________________________________________

(адрес объекта хозяйственной и иной деятельности, на котором

эксплуатируются источники выбросов, либо планируется их строительство;

наименования отдельных производственных территорий)

___________________________________________________________________________

N п/п	Наименование подразделения (цех, завод)	N и/или наименование источника выброса	Наименование радиоактивного вещества	Форма выброса (газ, аэрозоль, химическая форма)	Фактические выбросы в год, предшествующий периоду, на который выдано разрешение, или по данным проектной документации строительства (реконструкции), Бк/год (Беккерель в год)	Нормативы предельно допустимого выброса (ПДВ_r), Бк/год (Беккерель в год)
1	2	3	4	5	6	7
1.
2.
	Итого по подразделению:	X	по радиоактивному веществу	X
	В целом по производственной территории	X	по радиоактивному веществу	X

Начальник отдела ответственного

структурного подразделения

Ростехнадзора/территориального органа Ростехнадзора ___________ ___________

(подпись) (Ф.И.О.)

Ответственный исполнитель

структурного подразделения

Ростехнадзора/территориального органа Ростехнадзора ___________ ___________

(подпись) (Ф.И.О.)