Форма N 76. Удостоверительная надпись о засвидетельствовании сведений, содержащихся в списке лиц, осуществлявших сбор подписей избирателей (участников референдума), и подлинности подписи этих лиц

Форма N 76

Удостоверительная надпись

о засвидетельствовании сведений, содержащихся

в списке лиц, осуществлявших сбор подписей

избирателей (участников референдума),

и подлинности подписи этих лиц

Город (село, поселок, район, край, область, республика)

Дата (число, месяц, год) прописью

Я, (фамилия, имя, отчество), нотариус (наименование государственной нотариальной конторы или нотариального округа), удостоверяю указанные в настоящем списке сведения о гражданах (гражданине) Российской Федерации (фамилии (фамилия), имена (имя), отчества (отчество)), осуществлявших (осуществлявшем) сбор подписей избирателей (участников референдума), а также свидетельствую подлинность подписей (подписи) указанных лиц (указанного лица) в списке, которые сделаны (которая сделана) в моем присутствии. Личности лиц (личность лица), осуществлявших (осуществлявшего) сбор подписей избирателей (участников референдума), их (его) гражданство установлены.

Зарегистрировано в реестре за N

Взыскано госпошлины (по тарифу)

Примечание. В случае совершения нотариального действия лицом, замещающим временно отсутствующего нотариуса, наделенным полномочиями нотариуса на основании статьи 20 Основ законодательства Российской Федерации о нотариате, в формах нотариальных свидетельств и удостоверительных надписей на сделках и свидетельствуемых документах слова "нотариус", "нотариусом" заменяются словами "временно исполняющий (исполняющим) обязанности нотариуса" (с указанием фамилии, имени, отчества нотариуса и наименования соответствующего нотариального округа).