Приложение N 2. Образец заявления на выдачу разрешения на застройку земельных участков, которые расположены за границами населенных пунктов и находятся на площадях залегания полезных ископаемых, а также на размещение за границами населенных пунктов в местах залегания полезных ископаемых подземных сооружений в пределах горного отвода

Руководителю

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче разрешения на застройку земельных участков, которые расположены за границами населенных пунктов и находятся на площадях залегания полезных ископаемых, а также на размещение за границами населенных пунктов в местах залегания полезных ископаемых подземных сооружений в пределах горного отвода

Данные документа, удостоверяющего личность заявителя, - для физического лица

(для юридического лица или для индивидуального предпринимателя)

Адрес (место нахождения или место жительства) заявителя:

улица

д.

корп.

кв./офис

Почтовый адрес заявителя:

улица

д.

корп.

кв./офис

Контактный телефон:

Адрес электронной почты:

Просит выдать разрешение на застройку земельных участков, которые расположены за границами населенных пунктов и находятся на площадях залегания полезных ископаемых, а также на размещение за границами населенных пунктов в местах залегания полезных ископаемых подземных сооружений в пределах горного отвода, расположенных

,

с кадастровыми номерами

Реквизиты документа об уплате государственной пошлины за предоставление государственной услуги ___________________________________________________.

Результат предоставления государственной услуги прошу:

выдать лично на руки;

направить по почтовому адресу заявителя;

направить на адрес электронной почты;

направить посредством Единого портала государственных и муниципальных услуг (в случае подачи заявления посредством использования Единого портала государственных и муниципальных услуг);

направить посредством Личного кабинета недропользователя (в случае подачи заявления посредством использования Личного кабинета недропользователя);

направить посредством многофункционального центра предоставления государственных и муниципальных услуг (в случае подачи заявления посредством использования многофункционального центра предоставления государственных и муниципальных услуг).

Приложение:

документ, подтверждающий полномочия лица на осуществление действий от имени заявителя - юридического лица (копия решения о назначении или об избрании либо копия приказа о назначении физического лица на должность, в соответствии с которыми такое физическое лицо обладает правом действовать от имени заявителя без доверенности);

доверенность на осуществление действий от имени заявителя, заверенная печатью заявителя (при наличии) и подписанная руководителем (для юридического лица) или уполномоченным руководителем лицом (в случае если от имени заявителя действует иное лицо);

документ, подтверждающий полномочия лица, уполномоченного руководителем юридического лица (в случае если доверенность на осуществление действий от имени заявителя подписана лицом, уполномоченным руководителем) - для юридического лица;

информация об объекте капитального строительства, содержащая:

сведения о функциональном назначении объекта капитального строительства, его технико-экономические характеристики;

перечень мероприятий по предотвращению и (или) снижению возможного негативного воздействия намечаемой хозяйственной деятельности на недра и мероприятий по обеспечению рационального использования и охраны недр на период строительства и эксплуатации объекта капитального строительства;

сведения о возможности осуществления пользования недрами на участке недр под земельным участком, на котором планируется строительство и эксплуатация проектируемых объектов капитального строительства;

топографический план земельного участка (в масштабе не мельче 1:10 000, а для линейных объектов - не мельче 1:50 000) с отображением мест размещения существующих и проектируемых объектов капитального строительства, границ санитарно-защитных зон источников питьевого водоснабжения;

справка пользователя недр, осуществляющего разведку и добычу полезных ископаемых или по совмещенной лицензии геологическое изучение, разведку и добычу полезных ископаемых, в границах предоставленного ему горного отвода, подготовленная с учетом геологической информации о недрах, технических проектов и иной проектной документации на ведение работ, связанных с пользованием недрами, заключения государственной экспертизы запасов полезных ископаемых, геологической, экономической и экологической информации о предоставляемых в пользование участках недр, содержащая следующую информацию:

о наличии или отсутствии ограничений, для ведения работ, связанных с пользованием недрами, которые могут возникнуть в результате осуществления застройки земельного участка, необходимого для ведения указанных работ;

о перспективах разработки месторождения, ожидаемые потери и (или) объем запасов полезных ископаемых, подлежащих консервации/списанию с государственного баланса запасов полезных ископаемых и (или) территориального баланса запасов общераспространенных полезных ископаемых, в связи с намечаемой застройкой (при намечаемой застройке площади горного отвода);

копии геологической карты и геологических разрезов по участку предстоящей застройки, характеризующие пространственное расположение залежей полезных ископаемых по площади и глубине;

письменные предложения, заявления, содержащие описание нескольких альтернативных вариантов размещения объекта намечаемого строительства (включая размещение объекта намечаемого строительства на площадях, на которых отсутствуют запасы полезных ископаемых), с обоснованием выбора размещаемого объекта намечаемого строительства в качестве приоритетного по сравнению с промышленным освоением площади залегания полезных ископаемых в целях добычи (в случае застройки земельных участков, которые расположены за границами населенных пунктов и находятся на площадях залегания полезных ископаемых, а также на размещения за границами населенных пунктов в местах залегания полезных ископаемых подземных сооружений в пределах горного отвода в рамках реализации мероприятий, предусмотренных государственными программами Российской Федерации и международными договорами Российской Федерации);

иные документы: