Приложение N 12. Заявление (Форма)

ЗАЯВЛЕНИЕ

ученой степени/ученого

Прошу выдать дубликат свидетельства о признании ----------------------

(выбрать нужное)

звания

------ ____________________________________________________________________

(наименование ученой степени или ученого звания, указанного

__________________________________________________________________________,

в свидетельстве о признании ученой степени или ученого звания, полученных

в иностранном государстве, в именительном падеже -

в русскоязычной транскрипции)

полученной(ого) в ________________________________________________________,

(наименование государства, в котором получена ученая

степень или получено ученое звание, в предложном

падеже - в русскоязычной транскрипции)

обладателем которой(ого) является ________________________________________.

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

__________________________________________________________________________.

обладателя свидетельства о признании ученой степени или ученого звания,

__________________________________________________________________________.

полученных в иностранном государстве, в именительном падеже,

для иностранного гражданина - в русскоязычной транскрипции)

ученой степени/ученом звании

Документ об ---------------------------- выдан ________________________

(выбрать нужное) (наименование

__________________________________________________________________________.

организации, выдавшей документ об ученой степени или об ученом звании,

в именительном падеже - в русскоязычной транскрипции)

Указанное свидетельство выдано в ____ году.

Контактная информация:

почтовый адрес: ___________________________________________________________

__________________________________________________________________________;

телефоны: ________________________________________________________________;

адрес электронной почты: _________________________________________________.

Сведения о ходе предоставления государственной услуги следует

по почте/по электронной почте,

направлять ------------------------------ адрес которой указан в настоящем

(выбрать нужное)

заявлении.

К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:

1.

---------------------------------------------------------------------------

2.

---------------------------------------------------------------------------

___________________________________________________________________________