3.1.3.7.1 Антибактериальная терапия микобактериоза, вызванного M. abscessus

Учитывая недостаток данных клинических исследований, существует большое разнообразие назначаемых режимов терапии. Общими следует считать следующие согласованные рекомендации по антибиотикотерапии пациентов с МВ при M. abscessus [157, 158]:

- Рекомендовано пациентам с МВ и НТБМ проводить двухфазное лечение микобактериоза, вызванного представителями M. abscessus complex - фаза интенсивного лечения должна сменяться фазой поддерживающего лечения с целью эрадикации данного возбудителя [157, 158].

(УУР - C, УДД - 5).

Комментарии: Указанные в таблицах и схемах антибактериальные препараты в РФ не имеют показания НТМБ, но это показание указано во всех в зарубежных клинических рекомендациях по МВ [157, 158].

- интенсивная фаза должна включать ежедневный пероральный прием макролида (предпочтительно #азитромицина**) в сочетании с #амикацином** внутривенно на протяжении 3 - 12 недель, а также одного или нескольких из следующих препаратов: внутривенно #тигециклин**, #имипенем** или #цефокситин (табл. 17), что определяется (но не диктуется) результатами тестов на чувствительность к антибиотикам; Длительность фазы интенсивного лечения зависит от степени тяжести заболевания, результатов назначенного лечения и переносимости пациентом лекарственной схемы;

- поддерживающая фаза должна включать ежедневный пероральный прием макролида (предпочтительно #азитромицина**) и ингаляции #амикацином** в сочетании с двумя-тремя из следующих дополнительных антибиотиков перорально: #миноциклин, #моксифлоксацин** и #линезолид** (табл. 17). Выбор препаратов определяется (но не диктуется) результатами тестов на чувствительность к антибиотикам;

лечением пациентов с микобактериозом, вызванным НТМБ из группы M. abscessus complex, должны совместно заниматься специалисты по МВ и микобактериозам, поскольку довольно часто у таких пациентов появляется лекарственная непереносимость и интоксикация, и тогда требуется изменить схему приема антибиотиков;

Схема внутривенного введения #амикацина** с #цефокситином и/или #имипенемом и/или #тигециклином является наиболее распространенной. К препаратам с установленной in vitro активностью относятся макролиды (#кларитромицин** и #азитромицин**), #линезолид**, а также периодически: #ципрофлоксацин** и/или #моксифлоксацин** (табл. 17).

Возникает все больше опасений по поводу того, что лечению пациентов с инфекцией, вызванной M. abscessus, у которых имеется либо ген erm [160] (что фенотипически выражается в индуцибельной резистентности к макролиду), либо мутация 23S rRNA (что приводит к высокой конститутивной резистентности к макролиду) может препятствовать переход с внутривенной на пероральную терапию (учитывая относительно низкую эффективность перорального приема антибиотиков), и в таком случае может быть показана продолжительная/сверхпродолжительная внутривенная терапия двумя и более эффективными антибиотиками.

Наряду с #амикацином**, #имипенем** является одним из препаратов выбора в качестве сопутствующей внутривенной терапии; препарат имеет высокую активность in vitro, в то время как профиль побочных эффектов благоприятнее, чем у цефокситина и тигециклина** (табл. 17).

Активность in vitro #кларитромицина** несколько выше, чем у #азитромицина**, однако данные по влиянию каждого из этих препаратов на экспрессию гена erm [160] противоречивы [161, 162, 163]. #Кларитромицин (табл. 17) является более мощным ингибитором ферментной системы P450, чем азитромицин, поэтому побочные взаимодействия препаратов с ним более распространены.

#Линезолид** (табл. 17) демонстрирует активность in vitro в приблизительно 50% культур M. abscessus. Тем не менее, необходимо действовать с особой осторожностью при лечении пациентов с хроническими сопутствующими инфекциями метициллин-резистентного золотистого стафилококка, т.к. длительная терапия линезолидом может спровоцировать резистентность MRSA.

#Фторхинолоны и #миноциклин и #доксициклин** (табл. 17) редко демонстрируют активность in vitro, хотя они и включены в стандартную схему лечения [156, 157, 158].

- Категорически не рекомендуется применение монотерапии макролидами или иным антимикробным средством при лечении микобактериоза, вызванного НТМБ из группы M. abscessus complex с целью предотвращения развития резистентности НТМБ [156, 157, 158].

(УУР - C, УДД - 5).

Таблица 17. Антибиотики, применяемые у пациентов с муковисцидозом, при высеве из мокроты/бронхиального секрета микобактерий Micobacterium avium complex (MAC) и Mycobacterium abscessus complex (MABSC) [2, 156, 157, 158], Приказ Минздрава РФ от 21.03.2003 N 109 "О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации". Инструкция по унифицированным методам микробиологических исследований при выявлении, диагностике и лечении туберкулеза.

Примечание:

# Применение лекарственного препарата вне зарегистрированных в инструкции лекарственного средства показаний производится по решению врачебной комиссии с разрешения Локального этического комитета медицинской организации (при наличии), при наличии подписанного информированного согласия родителей (законных представителей) и ребенка в возрасте старше 15 лет.

Все препараты, применяемые при Micobacterium avium complex (MAC) и Mycobacterium abscessus complex (MABSC) назначаются вне инструкции (off-label) по жизненным показаниям.

Возрастные ограничения указаны в дозировках для детей, расчет приводится в соответствии с Согласованными рекомендациями Американского фонда кистозного фиброза (муковисцидоза) и Европейского общества кистозного фиброза по лечению микобактериоза у пациентов с кистозным фиброзом, рекомендациями по ведению болезней легких, вызванных нетуберкулезными микобактериями и другими согласительными документами [2, 156, 157, 158].

Таблица 18. Важные побочные/токсические действия антибиотиков и рекомендуемые методы контроля за бактериями MAC и MABSC при МВ [1, 2, 129, 156, 157, 158]

--------------------------------

<1> Для получения максимального уровня в 20 - 30 и минимального уровня < 5 - 10 .

<2> При приеме 25 мг/кг/день необходимо проходить ежемесячные осмотры.

<3> У лиц с почечной достаточностью.