Приложение. Акт о расследовании аномалии (нарушения) (рекомендуемый образец)

УТВЕРЖДАЮ

_______________________

_______________________

"___" ________ 20___ г.

АКТ

_____________ N _____________

о расследовании аномалии (нарушения)

На основании: _____________________________________________________________

(дата и номер приказа о создании комиссии)

Комиссия в составе:

Председатель комиссии:

________________________________________ ___________________________

(должность, наименование организации) (фамилия, имя, отчество)

Заместитель председателя комиссии:

________________________________________ ___________________________

(должность, наименование организации) (фамилия, имя, отчество)

Члены комиссии:

________________________________________ ___________________________

(должность, наименование организации) (фамилия, имя, отчество)

провела расследование аномалии (нарушения) в учете и контроле РВ и РАО в

___________________________________________________________________________

(структурное подразделение)

Описание аномалии (нарушения):

Аномалия (нарушение) обнаружена в _________________________________________

(время, дата обнаружения)

Краткое описание аномалии (нарушения): ____________________________________

(краткое текстовое описание)

Место обнаружения аномалии (нарушения): ___________________________________

(краткая характеристика места обнаружения)

Комиссия рассмотрела и обследовала:

___________________________________________________________________________

(представленные документы, устные заявления, перечень обследованных

участков, оборудования)

В ходе проведения расследования выявлено:

___________________________________________________________________________

Количественные характеристики РВ и РАО, связанных с аномалией, в

соответствии со сведениями, указанными в журналах учета:

___________________________________________________________________________

Последствия аномалии (нарушения):

___________________________________________________________________________

Выводы комиссии:

Причины аномалии (нарушения):

___________________________________________________________________________

Нарушения требований системы учета и контроля РВ и РАО:

___________________________________________________________________________

(требования к системе учета и контроля РВ и РАО, в том числе пункты

федеральных норм и правил в области использования атомной энергии,

отраслевых нормативных документов, документов организации, которые были

нарушены, и кем нарушены)

Принятые меры по предупреждению возникновения подобных аномалий

(нарушений):_______________________________________________________________

Срок предоставления плана мероприятий по устранению и предотвращению

нарушений или аномалий и причин их возникновения (при отсутствии

возможности немедленного устранения нарушения или аномалий):

___________________________________________________________________________

Председатель комиссии:

_______________________________

(подпись, инициалы, фамилия)

Заместитель председателя комиссии:

_______________________________

(подпись, инициалы, фамилия)

Члены комиссии:

_______________________________

(подпись, инициалы, фамилия)

Должностное лицо организации для последующей связи:

___________________________________________________________________________

(ФИО должностного лица, назначенного для дальнейшей связи, номер телефона,

адрес электронной почты)