Приложение 5. Заявление об исправлении допущенных опечаток и (или) ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах (Форма)

Приложение 5

к Административному регламенту

Федеральной службы по надзору

в сфере природопользования

предоставления государственной

услуги по выдаче разрешений

на трансграничное

перемещение отходов

См. данную форму в MS-Word.

ФОРМА

Заявление

об исправлении допущенных опечаток и (или) ошибок

в выданных в результате предоставления государственной

услуги документах

Заявитель:

(полное и сокращенное наименование, фирменное наименование, организационно-правовая форма - для юридических лиц; фамилия, имя, отчество (при наличии) - для индивидуального предпринимателя)

ОГРН: __________________________

ИНН: __________________________

Сведения о документе, удостоверяющем личность

(для индивидуального предпринимателя: серия и номер паспорта, дата выдачи, наименование выдавшего паспорт органа)

Адрес:

(для юридического лица - место нахождения, для индивидуального предпринимателя - место жительства)

Прочая контактная информация:

(номера телефонов, факса, адреса электронной почты)

в лице

(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность)

действующего на основании

(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя юридического лица или индивидуального предпринимателя)

заявляет о необходимости исправления опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах:

_________________________________________________________________

(наименование документа, требующего исправления опечаток и ошибок, указание на конкретные ошибки)

К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:

N по порядку

Наименование документа

Количество листов

Дополнительные сведения (копия/подлинник)

1.

2.

Документы, выдаваемые в результате предоставления государственной услуги, прошу:

отметить нужное:

выдать на бумажном носителе в территориальном органе Росприроднадзора

направить:

на адрес электронной почты, указанный в настоящем заявлении

через Единый портал предоставления государственных услуг

в форме электронного образа документа

в форме электронного образа документа

в форме электронного документа

в форме электронного документа

наименование заявителя - для юридических лиц, ФИО заявителя - для индивидуальных предпринимателей

подпись заявителя (уполномоченного представителя), печать (при наличии)

расшифровка подписи