Сведения о составе и доходах семьи

Количество членов семьи

из них трудоспособных (количество)

Сведения о призыве родителя (супруга родителя) на военную службу

Документ, подтверждающий расторжение брака

иные документы

иная информация, имеющая значение при решении вопросов назначения выплаты

Сведения о доходах членов семьи за последние 12 календарных месяцев, предшествующих месяцу подачи заявления о назначении ежемесячной выплаты

родители (усыновители), опекуны, супруги родителей

реквизиты документов (N справок, даты выдачи, кем выданы)

совокупный доход за год

42

43

44

45

46

47

48

49

50

Выплата

Сведения о прекращении выплаты

примечание

Реквизиты счета получателя, открытого в Российской кредитной организации

выплачено

доплата

возврат

удержание

номер решения о прекращении выплаты

дата решения о прекращении выплаты

основание для прекращения выплаты

N счета получателя

Наименование Банка

БИК Банка получателя

N платежной карты, являющейся национальным платежным инструментом

период

сумма

период

сумма

период

сумма

период

сумма

51

52

53

54

55

56

57

58

59

60

61

62

63

64

65

66