2. Реквизиты документа-основания

Вид

Номер

Дата

1

2

3

Руководитель

(уполномоченное лицо) _____________ ___________ _______________________

(должность) (подпись) (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер

(уполномоченное лицо) _____________ ___________ _______________________

(должность) (подпись) (расшифровка подписи)

"__" _______________ 20__ г. Номер страницы ___

Всего страниц ___

Форма 0531803, с. 2

Номер Заявки на возврат _______

от "__" _________ 20__ г.