Приложение 1. Заявление о предоставлении лицензии (Форма)

В ________________________________

(указывается полное наименование

лицензирующего органа)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении лицензии

Регистрационный номер ____________________ от "__" ________________ 20__ г.

Соискатель лицензии:

___________________________________________________________________________

(для юридических лиц - полное и (при наличии) сокращенное

наименования, в том числе фирменное наименование (при наличии),

и организационно-правовая форма юридического лица,

адрес его места нахождения, номер телефона и (при наличии)

адрес электронной почты юридического лица; для индивидуальных

предпринимателей - фамилия, имя и (при наличии) отчество

индивидуального предпринимателя, адрес его места жительства,

данные документа, удостоверяющего его личность, номер телефона и (при

наличии) адрес электронной почты индивидуального предпринимателя)

ОГРН (ОГРНИП) <1>:

___________________________________________________________________________

(для юридических лиц - государственный регистрационный

номер записи о создании юридического лица, данные документа,

подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице

в единый государственный реестр юридических лиц, с указанием

адреса места нахождения органа, осуществившего государственную

регистрацию; для индивидуальных предпринимателей -

государственный регистрационный номер записи о государственной

регистрации индивидуального предпринимателя, данные документа,

подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном

предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных

предпринимателей, с указанием адреса места нахождения

органа, осуществившего государственную регистрацию)

ИНН <2>:

___________________________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика, данные документа о

постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)

просит предоставить лицензию на осуществление деятельности по сбору,

транспортированию, обработке, утилизации, обезвреживанию, размещению

отходов I - IV классов опасности.

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, который

намерен осуществлять соискатель лицензии:

___________________________________________________________________________

(указываются в соответствии с требованиями пункта 8 статьи 3

Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ

"О лицензировании отдельных видов деятельности")

Перечень видов отходов I - IV классов опасности и (или) группы,

подгруппы отходов I - IV классов опасности с указанием классов опасности

видов отходов в соответствующих группах, подгруппах отходов;

соответствующие видам отходов и (или) группам, подгруппам отходов виды

деятельности

Реквизиты документов, предусмотренных подпунктами "б" - "г" пункта 5

Положения о лицензировании деятельности по сбору, транспортированию,

обработке, утилизации, обезвреживанию, размещению отходов I - IV классов

опасности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации

от 03.10.2015 N 1062:

___________________________________________________________________________

Прошу также предоставить копию документа, подтверждающего наличие лицензии,

в количестве ___ шт. <5>

Приложение: 1. Опись документов на _____ листах в _____ экземплярах.

2. Документы на ____________ листах в 1 экземпляре.

Документы, выдаваемые в результате предоставления государственной

услуги, прошу:

отметить нужное:

┌───┐

│ │ выдать на бумажном носителе в территориальном органе Росприроднадзора

└───┘

направить:

на адрес электронной почты, через Единый портал предоставления

указанный настоящем заявлении, государственных услуг

┌───┐ ┌───┐

│ │ в форме электронного образа │ │ в форме электронного образа

├───┤ документа ├───┤ документа

│ │ в форме электронного │ │ в форме электронного документа

└───┘ документа └───┘

______________________________ _____________________

наименование заявителя - для подпись заявителя расшифровка подписи

юридических лиц, ФИО (уполномоченного

заявителя - для индивидуальных представителя),

предпринимателей печать (при наличии)