Приложение 1
к Административному регламенту Федеральной службы по надзору в сфере природопользования предоставления государственной услуги по лицензированию деятельности по сбору, транспортированию, обработке, утилизации, обезвреживанию, размещению отходов I – IV классов опасности
ФОРМА
В  
(указывается полное наименование лицензирующего органа)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии
Регистрационный номер		от «		»		20		г.	
Соискатель лицензии:

(для юридических лиц – полное и (при наличии) сокращенное наименования, в том числе фирменное наименование (при наличии), и организационно-правовая форма юридического лица, адрес его места нахождения, номер телефона и (при наличии) адрес электронной почты юридического лица; для индивидуальных предпринимателей – фамилия, имя и (при наличии) отчество индивидуального предпринимателя, адрес его места жительства, данные документа, удостоверяющего его личность, номер телефона и (при наличии) адрес электронной почты индивидуального предпринимателя)
ОГРН (ОГРНИП)1:

(для юридических лиц – государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица,
данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию; для индивидуальных предпринимателей – государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего
государственную регистрацию)
ИНН 2:

(идентификационный номер налогоплательщика, данные документа о постановке соискателя лицензии
на учет в налоговом органе)
просит предоставить лицензию на осуществление деятельности по сбору, транспортированию, обработке, утилизации, обезвреживанию, размещению отходов
I – IV классов опасности.
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, который намерен осуществлять соискатель лицензии:

(указываются в соответствии с требованиями пункта 8 статьи 3 Федерального закона от 04.05.2011
№ 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»)
Перечень видов отходов I – IV классов опасности и (или) группы, подгруппы отходов
I – IV классов опасности с указанием классов опасности видов отходов в соответствующих группах, подгруппах отходов; соответствующие видам отходов и (или) группам, подгруппам отходов виды деятельности
Согласно федеральному классификационному каталогу отходов 3	Перечень работ, составляющих деятельность по сбору, транспортированию, обработке, утилизации, обезвреживанию, размещению отходов I – IV классов опасности 4, которые соответствуют наименованиям конкретных видов отходов
I – IV классов опасности	
Наименование отхода
и (или) группы, подгруппы
отходов	Код отхода и (или)
группы, подгруппы
отходов	Класс(ы) опасности отхода и (или) видов отходов
в соответствующих группах, подгруппах отходов		
1	2	3	4	

Реквизиты документов, предусмотренных подпунктами «б» – «г» пункта 5 Положения
о лицензировании деятельности по сбору, транспортированию, обработке, утилизации, обезвреживанию, размещению отходов I – IV классов опасности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 03.10.2015 № 1062:

Прошу также предоставить копию документа, подтверждающего наличие лицензии,

в количестве		шт.5	

Приложение: 1. Опись документов на		листах в		экземплярах.	

2. Документы на		листах в 1 экземпляре.	

	Документы, выдаваемые в результате предоставления государственной услуги, прошу:
отметить нужное:	
	выдать на бумажном носителе в территориальном органе Росприроднадзора	
	направить:	
	на адрес электронной почты, указанный
в настоящем заявлении,	через Единый портал предоставления государственных услуг	
	в форме электронного образа документа		в форме электронного образа документа	
	в форме электронного документа		в форме электронного документа	

наименование заявителя – для юридических лиц, Ф.И.О. заявителя – для индивидуальных предпринимателей		подпись заявителя (уполномоченного представителя),
печать (при наличии)6		расшифровка подписи