Таблица 21. Рентгенологические признаки остеохондроза позвоночника

Таблица 21

Спондилолистез - смещение тела вышележащего позвонка относительно нижележащего в горизонтальной плоскости. В норме за счет эластичности диска и связочного аппарата смещения позвонков в горизонтальной плоскости возможны при максимальном сгибании или разгибании в пределах 3 мм.

Степень смещения определяется по рентгенограмме в боковой проекции: краниальная замыкательная пластинка нижележащего позвонка условно делится на четыре части, а от задненижнего края верхнего позвонка к замыкательной пластинке нижнего опускается перпендикуляр.

Степень листеза определяется зоной, на которую проецируется перпендикуляр:

I - смещение свыше 3 мм до 1/4 тела позвонка;

II - смещение от 1/4 до 1/2 тела позвонка;

III - смещение от 1/2 до 3/4 тела позвонка;

IV - смещение свыше 3/4 до ширины тела позвонка.

V (спондилоптоз) - смещение верхнего позвонка кпереди на полный передне-задний размер тела в сочетании с дополнительным каудальным смещением

Спондилез анатомически проявляется клювовидными разрастаниями, захватывающими всю окружность замыкательных пластинок, и деформацией тел позвонков. Признаками клинического проявления хондроза является нарушение статической функции пораженного отдела позвоночника: выпрямление шейного (поясничного) лордоза или образование кифоза, сочетание локальных лордоза и кифоза вместо равномерного лордоза.

Определение степени деформирующего спондилеза по рентгенограммам:

I - деформирующие изменения по краям тел позвонков (у лимбуса);

II - краевые разрастания, растущие по направлению от позвонка к позвонку и не достигающие степени срастания;

III - срастание остеофитов двух смежных позвонков в виде скобы.

Рентгенологическими симптомами межпозвонкового хондроза являются: нарушение формы позвоночника (нарушение статической функции); снижение высоты межпозвонкового диска; отложение солей извести в переднем участке фиброзного кольца или в пульпозном ядре; смещения тел позвонков (спондилолистезы) передние, задние, боковые, определяемые при стандартной рентгенографии; патология подвижности в сегменте (нарушение динамической функции); сохранение четких контуров всех поверхностей тел позвонков, отсутствие в них деструктивных изменений.

При межпозвонковом остеохондрозе к перечисленным признакам добавляются краевые костные разрастания, образующиеся в плоскости диска и продолжающие площадки тел позвонков, а также субхондральный остеосклероз, который выявляется на рентгенограммах с отчетливым изображением структуры.

Болевой синдром при физической нагрузке должен быть подтвержден неоднократными обращениями за медицинской помощью, которые отражаются в медицинских документах освидетельствуемого.

Только совокупность перечисленных клинических и рентгенологических признаков ограниченного деформирующего спондилеза и межпозвонкового остеохондроза дает основание для применения пункта "в".

Различные формы нестабильности позвоночника выявляют при проведении функциональной рентгенографии (наклоны вперед и назад). На функциональных рентгенограммах признаком гипермобильности является значительное увеличение (при разгибании) или уменьшение (при сгибании) угла между смежными замыкательными пластинками в исследуемом сегменте. Суммарно разница величины углов во время сгибания и разгибания, по сравнению с нейтральным положением, при гипермобильности превышает 10 градусов. Нестабильность в исследуемом позвоночном сегменте констатируют при наличии смещения тел смежных позвонков относительно друг друга на 3 мм и более в одном направлении от нейтрального положения.

Деформация позвоночника при сколиозе оценивается по переднезадней рентгенограмме позвоночника в положении стоя с захватом крыльев подвздошных костей (уровень первого крестцового позвонка).

Для определения угловой величины сколиотических дуг используется методика Кобба: определяются краниальный и каудальный позвоночные сегменты дуги деформации; параллельно замыкательным пластинкам тел краниального и каудального позвонков на снимке проводятся прямые линии, угол пересечения которых является величиной дуги деформации. Учитывая возможное деформирование тел позвонков, для расчерчивания берется замыкательная пластинка, имеющая наибольший наклон. С учетом выраженности деформации угол пересечения выбранных линий может вычисляться с применением геометрического приема посредством проведения встречных перпендикуляров.

При выявлении сколиоза II степени в положении стоя проводится рентгенологическое исследование в положении лежа. В зависимости от величины дуги сколиотической деформации позвоночника в положении лежа освидетельствование проводится по пункту "в" или "г" настоящей статьи.

Степень сколиоза определяется рентгенологом по рентгенограммам на основании измерения углов сколиоза: I степень - 1 - 10 градусов, II степень - 11 - 25 градусов, III степень - 26 - 50 градусов, IV степень - более 50 градусов (по В.Д. Чаклину).

Кифоз - искривление позвоночника в передне-задней (саггитальной) плоскости.

Для определения угловой величины дуги кифоза используется методика Кобба (определяются краниальный и каудальный позвоночные сегменты грудного кифоза (верхним позвонком выбирают от первого до третьего грудного включительно, нижним позвонком считают двенадцатый грудной позвонок), параллельно замыкательным пластинкам тел краниального и каудального позвонков на снимке проводятся прямые линии, угол пересечения которых является величиной дуги деформации. С учетом выраженности деформации угол пересечения выбранных линий может вычисляться с применением геометрического приема посредством проведения встречных перпендикуляров.

Степень тяжести кифотической деформации позвоночника: I степень - угол кифоза от 31 до 40 градусов; II степень - угол кифоза от 41 до 50 градусов; III степень - угол кифоза от 51 до 70 градусов; IV степень - угол кифоза свыше 71 градуса.

К пункту "д" относятся:

одиночные или множественные аномалии развития в одном отделе позвоночника;

искривления позвоночника (структурные и неструктурные сколиозы I степени, остеохондропатический кифоз (конечная стадия заболевания), кифоз II степени, кифоз I степени со структурными изменениями позвонков) без нарушения функций;

изолированные явления деформирующего спондилез и межпозвонкового остеохондроза без нарушения функций;

спондилолистез I степени;

изолированный, ограниченный остеохондроз III (IV) степени одного отдела позвоночника;

изолированный, ограниченный или распространенный остеохондроз I, II степени одного и более отделов позвоночника;

изолированный, ограниченный или распространенный спондилез I, II степени одного и более отделов позвоночника.

Освидетельствование после удаления межпозвонковых дисков по III графе Расписания болезней проводится в зависимости от степени нарушения функции.

К распространенному спондилезу и остеохондрозу относятся поражение двух и более отделов позвоночника; к ограниченному - поражение 2 - 3 позвоночных сегментов одного отдела позвоночника; к изолированному - одиночные поражения.

Бессимптомное течение изолированного межпозвонкового остеохондроза в виде грыж Шморля 1 - 2 позвонков, нефиксированный сколиоз позвоночника I степени с углом искривления 1 - 7 градусов, кифоз I степени без структурного изменения позвонков не являются основанием для применения настоящей статьи, не препятствуют службе.

Характер патологических изменений позвоночника должен быть подтвержден многоосевыми, нагрузочными и функциональными рентгенологическими, а по медицинским показаниям и другими исследованиями (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, радиоизотопные исследования, денситометрия и другие исследования).

При рентгенологическом исследовании пациентов с патологией позвоночника используется методика рентгенографии соответствующего отдела позвоночника в двух взаимно перпендикулярных проекциях:

для диагностики сколиоза - в горизонтальном положении пациента лежа на спине и в вертикальном положении стоя;

для диагностики остеохондроза - в положении стоя в прямой и боковой проекциях;

в случае выраженной кифотической деформации выполняют рентгенограмму в боковой проекции в положении пациента лежа таким образом, чтобы к кассете прилежала выпуклая сторона позвоночника;

при наличии реберного горба под спину с вогнутой стороны грудной клетки подкладывают валик толщиной равной высоте горба.

Фокусное расстояние должно быть одинаковым (120 - 150 см).

Нефиксированный сколиоз (неструктурный) сколиоз представляет собой простое боковое отклонение позвоночника, не имеет структурных, грубых анатомических изменений позвонков и позвоночника в целом, в частности нет фиксированной ротации, характерной для структурного сколиоза.

При нефиксированных сколиозах экспертная оценка проводится по наибольшему показателю угла искривления.

Рентгенологические признаки ротации и торсии позвонка определяются на рентгенограмме в задней проекции: смещение остистого отростка позвонка в сторону вогнутой части сколиотической дуги; неодинаковая длина левого и правого поперечных отростков; асимметрия положения и формы ножек дужки позвонка; асимметричное положение межпозвоночных суставов; клиновидная форма тела позвонка и межпозвоночных промежутков. Нейтральные позвонки не имеют признаков торсии и ротации.

При оценке степени ограничения амплитуды движений позвоночника следует сравнивать сумму движений вперед и назад в исследуемом отделе, боковые движения (наклоны) с приведенными данными в Таблице 22.