Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии (Форма)

______________________________________

(должность, фамилия и инициалы

______________________________________

начальника лицензирующего органа)

от ___________________________________

(должность, фамилия, имя и отчество

______________________________________

(последнее - при наличии) руководителя

______________________________________

соискателя лицензии

или его уполномоченного представителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении лицензии

Прошу выдать лицензию на осуществление деятельности по разработке,

производству, испытанию, хранению, реализации и утилизации боеприпасов (в

том числе патронов к гражданскому и служебному оружию и составных частей

патронов), пиротехнических изделий IV и V классов в соответствии с

национальным стандартом, применению пиротехнических изделий IV и V классов

в соответствии с техническим регламентом в части работ (услуг) по хранению

патронов к гражданскому и служебному оружию и составных частей патронов,

реализации (торговле) патронов к гражданскому и служебному оружию и

составных частей патронов.

Кому: _________________________________________________________________

(фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) руководителя

___________________________________________________________________________

соискателя лицензии или его уполномоченного представителя и его адрес

___________________________________________________________________________

регистрации по месту жительства; полное и сокращенное наименование

___________________________________________________________________________

соискателя лицензии (последнее - при наличии), адрес соискателя лицензии

___________________________________________________________________________

в пределах его места нахождения, адрес электронной почты (при наличии),

телефон и факс (при наличии))

ОГРН соискателя лицензии: _____________________________________________

___________________________________________________________________________

ИНН соискателя лицензии: ______________________________________________

___________________________________________________________________________

Сведения об организационно-правовой форме соискателя лицензии,

отраженные в учредительном документе: _____________________________________

Наименование выполняемых работ (услуг), которые соискатель лицензии

намерен осуществлять ______________________________________________________

(указывается наименование выполняемых работ (услуг)

___________________________________________________________________________

в соответствии с подпунктами "д" и (или) "е" пункта 3 Положения

___________________________________________________________________________

о лицензировании разработки, производства, испытания, хранения, реализации

___________________________________________________________________________

и утилизации боеприпасов (в том числе патронов к гражданскому и служебному

___________________________________________________________________________

оружию и составных частей патронов), пиротехнических изделий IV и V классов

___________________________________________________________________________

в соответствии с национальным стандартом, применения пиротехнических

___________________________________________________________________________

изделий IV и V классов в соответствии с техническим регламентом,

утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации

от 14 сентября 2012 г. N 925)

Патроны к гражданскому и служебному оружию и составные части патронов

будут храниться по адресу(ам): ____________________________________________

___________________________________________________________________________

(указываются адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности,

___________________________________________________________________________

который намерен осуществлять соискатель лицензии)

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной

пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт

уплаты указанной государственной пошлины: _________________________________

___________________________________________________________________________

(указывается по собственной инициативе)

Предупрежден(на), что недостоверная или искаженная информация,

указанная в настоящем заявлении и (или) в представленных документах, может

повлечь отказ в предоставлении лицензии: __________________________________

___________________________________________________________________________

(дата, подпись, инициалы, фамилия)

Информацию по вопросам лицензирования в электронной форме направить на

следующий адрес электронной почты: ________________________________________

___________________________________________________________________________

(адрес электронной почты (при наличии))

Способ получения результата предоставления государственной услуги:

___________________________________________________________________________

(на личном приеме, в электронной форме, почтовым отправлением)

К заявлению прилагаются: ______________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

______________________________ ___________________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

"__" __________ 20__ г.

М.П.

(при наличии)