Описание стадий по системе PRETEXT

PRETEXT I характеризуется отсутствием поражения опухолью трех смежных секторов.

Рисунок 6.1.2. Пациентка, 13 мес. Образование правой доли печени: (а) - на T1-ВИ гипоинтенсивное в 6/7 сегментах печени; (б) - на T2 ВИ умеренно-повышенного МР-сигнала; (в, г) - T1 VIBE с контрастным усилением (КУ): гетерогенное накопление контрастного вещества (КВ) образованием в артериальную (в) и портальную фазы (г), транспозиция правой передней ветви воротной вены (ВВ) от левой ВВ (стрелка); (д) схема топографии опухоли при PRETEXT I.

PRETEXT II - два смежных сектора не поражены. Мультифокальные опухоли с поражением ЛЛС (LLS) и ПЗС (RPS), изолированные опухоли ЛМС (LMS) или ППС (RAS) также относятся к PRETEXT II.

Рисунок 6.1.3 Схема топографии опухоли при PRETEXT II.

Опухоли правой доли печени, как правило, имеют большие размеры. Большое значение имеет динамический контроль после курсов ПХТ, тогда правильному стадированию опухоли помогает дифференциация и топография срединной вены (СВ).

Рисунок 6.1.4. Пациент, 11 мес. ГБ правой доли печени, PRETEXT II. (а) - на T1-ВИ: образование правой доли печени, с участками кровоизлияний (стрелка); (б) - T2-ВИ: ГБ гетерогенной структуры, по медиальному краю образования дифференцируется СВ печени (короткая стрелка).

Рисунок 7\6.1.5. Пациент, 13 мес. ГБ правой доли печени после курсов ПХТ, POSTEXT II. (а) - T1-ВИ и (б) - T2-ВИ: уменьшение размеров ГБ правой доли печени; (в) - T1 VIBE+КУ: срединная вена печени (стрелка) дифференцируется по медиальному краю образования на расстоянии до 2 см; (г) - T1 VIBE+КУ: инвазия правой ветви ВВ (короткая стрелка).

PRETEXT III - нет непораженных двух смежных секторов печени. Монофокальные (одноузловые) опухоли в этой категории обычно достигают большого объема (рис. 6), оставляют свободными только ЛЛС (LLS) и/или ПЗС (RPS).

Рисунок 6.1.6. Схема топографии опухоли при PRETEX III.

Основная задача исследования с контрастным усилением - отличить инвазию сосуда от его компрессии и минимальную вовлеченность в опухолевый процесс прилежащих участков паренхимы печени, поскольку от этого зависит стратификация риска. Отсутствие визуализации и контрастирования воротной вены или ее ветвей является убедительным доказательством ее инвазии. Составляющими высокого риска является поражение двух ветвей воротной вены или ствола воротной вены, а также инвазия одной ветви ВВ в сочетании с поражением собственных вен печени (рис. 6.1.7).

Рисунок 7. Пациентка, 4 месяца. ГБ правой доли печени + 4 сегмент. PRETEXT III, высокий риск. (а) - T1 VIBE+КУ, ГБ гетерогенно накапливающее контрастное вещество с инвазией правой ветви ВВ (стрелка); (б) - T1 VIBE с КУ, инвазия правой и СВ печени, дифференцируется левая вена печени (короткая стрелка).

При наличии опухоли левой доли и при подозрении на вовлечение в процесс ППС важное значение имеет визуализация срединной вены печени, как границы 4 и 8 сегментов печени. Надо отметить, что гетерогенность структуры опухоли с наличием гиперинтенсивных включений на T1 ВИ, характерных для геморрагического компонента, может быть признаком разрыва опухоли и отнесена к группе очень высокого риска ГБ. Поражение лимфатических узлов при ГБ встречается довольно редко. Чаще имеет место доброкачественное увеличение забрюшинных лимфатических узлов, особенно после проведения курсов ПХТ. Такие узлы хорошо дифференцируются на T2 ВИ с подавлением сигнала от жировой ткани и практически не визуализируются при исследовании с КУ. Эти изменения расцениваются как реактивные.

Рисунок 6.1.8. Пациентка, 8 месяцев. ГБ левой доли печени + 8 сегмент, после курсов ПХТ. POSTEXT III, высокий риск. (а) - T1 VIBE+КУ, ГБ гетерогенно накапливает контрастное вещество; (б) - T1 vibe с КУ, распространение опухоли на 8 сегмент; (в) - T2 FS - визуализируется лимфатический узел кзади от ствола ВВ размером до 10 мм (стрелка); (г) - МР-ангиография, инвазия левой ветви ВВ и правой передней ветви ВВ (стрелка); (д) - T1 VIBE+КУ, инвазия левой и СВ печени, очаг в 8 сегменте печени (стрелка) в проекции топографии СВ; (е) - T1 + КУ, отмеченный (в) лимфатический узел не дифференцируется.

Передние центральные опухоли с поражением ЛМС и ППС (4, 5 и 8 сегменты) встречаются редко (4%). В этих условиях разработанные хирургические методики рекомендуют проводить центральную резекцию без трисекторэктомии.

PRETEXT IV - поражение всех секторов печени. Эта стадия часто проявляется как мультифокальное поражение или представлена массивной одиночной опухолью, которая поражает все четыре сектора. ГБ при этой форме часто характеризуется выраженной сосудистой инвазией, часто с внутриопухолевыми кровоизлияниями и вторичными метастазами в легких. Изменение стадии заболевания после курсов ПХТ встречается редко, однако наблюдается уменьшение размеров, количества узлов при мультифокальном поражении и патоморфоз структуры ГБ. При уменьшении опухолевой компрессии лучше дифференцируются сосудистые структуры (Рис. 6.1.10).

Рисунок 6.1.9. Пациент, 1 год 10 месяцев. Гепатобластома печени, PRETEXT IV. (а) - T1 ВИ, мультифокальная форма ГБ; (б) - T1 VIBE+КУ, тромб в устье левой вены печени (стрелка); (в, г) - T1 VIBE+КУ, инвазия опухоли в нижнюю полую вену (НПВ) (короткие стрелки); (д) - схема топографии опухоли при PRETEX IV

Рисунок 6.1.10. Пациент, 2 года. ГБ после курсов ПХТ, POSTTEXT IV. (а) - T1 ВИ, уменьшение размеров образования; (б) T1 VIBE+КУ инвазия ПВ ВВ (стрелка); (в) T1 VIBE+КУ, множественные гиперваскулярные образования печени; (г) T1 VIBE+КУ отсутствие тромба в левой вены печени (короткие стрелки).

Полученное по данным МРТ заключение о локализации опухолевых очагов и состояние афферентного/эфферентного кровотока позволяет планировать у данной группы пациентов проведение предельно допустимых резекций печени с портальной и/или кавальной реконструкцией, билатеральные (билобарные) резекции или же выполнение трансплантации фрагмента печени.

Таблица стадирования по системе PRETEXT

Таблица: Определение дополнительного критерия PRETEXT V+ (положительный)

Считается положительным (P+ или P3+), если выбраны 2 светло-серых поля или любой из темно-серых.

Критерии вовлечения в опухолевый процесс портальной вены SIOPEL: