2.5 Иные диагностические исследования

- Рекомендуется в целях выявления нейросифилиса выполнить спинномозговую пункцию ВИЧ-отрицательному пациенту в следующих случаях:

- при наличии неврологической, офтальмологической, отологической симптоматики и психиатрических расстройств у пациентов с сифилисом (независимо от стадии заболевания);

- при скрытых и поздних формах сифилиса;

- при злокачественном течении раннего сифилиса (даже при отсутствии неврологической симптоматики);

- при вторичном сифилисе с проявлениями в виде лейкодермы, алопеции (особенно при их сочетании);

- при наличии ранних и поздних специфических поражений внутренних органов;

- при подозрении на врожденный сифилис;

- при отсутствии негативации нетрепанемных тестов после проведения специфической терапии по поводу ранних форм сифилиса;

- при увеличении степени позитивности или титра серологических тестов у пациента в процессе клинико-серологического контроля (наблюдения) после лечения поздних и неуточненных форм сифилиса;

- при снятии с учета пациентов с нейросифилисом и серологической резистентностью [3 - 6].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств 5)

- В связи с высоким риском вовлечения в патологический процесс нервной системы рекомендовано выполнить спинномозговую пункцию с последующим исследованием спинномозговой жидкости ВИЧ-инфицированным пациентам с сифилисом в следующих случаях:

- при наличии неврологической, офтальмологической, отологической симптоматики;

- в случае, если титр РМП/РПР с сывороткой 1:32 (в этом случае риск возникновения нейросифилиса повышается в 6 раз);

- в случае, если уровень CD4+ T-лимфоцитов в крови 350 клеток/мкл (в этом случае риск развития нейросифилиса увеличивается в 3 раза);

- если ВИЧ-инфицированный пациент не получает высокоактивную антиретровирусную терапию [3 - 6].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств 5)

- Рекомендуется в целях выявления/исключения нейросифилиса проведение следующих исследований цереброспинальной жидкости, полученной при цереброспинальной пункции (см. 2.5):

- цитологическое исследование клеток цереброспинальной жидкости;

- исследование уровня белка в цереброспинальной жидкости;

- комбинация нескольких доступных иммунологических тестов для выявления антител к T. pallidum: РМП, VDRL, РИФ_ц (РИФ с цельным ликвором), РПГА, ИФА_IgM+IgG, иммуноблоттинг [3 - 6].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: Плеоцитоз и повышение уровня белка в ликворе не являются специфичными для нейросифилиса, но имеют важное диагностическое значение как критерии развития воспалительных процессов оболочек и органических поражений вещества мозга. Определение в 1 мм³ ликвора свыше 5 клеток лимфоцитарного ряда свидетельствует о наличии патологических изменений в нервной системе.

Содержание белка в ликворе взрослого человека в норме составляет 0,16 - 0,45 г/л.

Специфичность нетрепонемных тестов с цереброспинальной жидкостью близка к 100%, однако их чувствительность недостаточно высока, а частота отрицательных результатов при различных формах нейросифилиса варьирует от 30 до 70%. Трепонемные тесты, напротив, обладают высокой чувствительностью (90 - 100%), но недостаточно специфичны и могут быть положительными с ликвором при формах сифилиса, не сопровождающихся поражением нервной системы, однако отрицательные результаты трепонемных тестов с цереброспинальной жидкостью исключают нейросифилис.

При трактовке результатов исследования цереброспинальной жидкости у ВИЧ-инфицированных следует руководствоваться следующими принципами:

- положительный результат РМП подтверждает диагноз нейросифилиса, а отрицательный не исключает его ввиду низкой чувствительности нетрепонемных тестов с ликвором;

- отрицательный результат трепонемных тестов с ликвором исключает диагноз нейросифилиса, а положительный не подтверждает диагноз, а лишь отражает факт инфицированности организма;

- при отрицательном результате РМП в качестве критерия диагностики нейросифилиса следует принимать плеоцитоз более 20 клеток/мкл (у получающих антиретровирусную терапию - более 10 клеток/мкл) и уровень белка более 0,45 г/л (при отсутствии цитоза диагностическая значимость этого показателя сомнительна).

- Рекомендуются всем пациентам в целях оценки степени распространенности патологического процесса консультации профильных врачей-специалистов:

- врача-офтальмолога, врача-невролога, врача-терапевта - всем пациентам с приобретенным сифилисом;

- врача-офтальмолога, врача-невролога, врача-оториноларинголога - детям с подозрением на врожденный сифилис,

- при подозрении на специфическое поражение внутренних органов, опорно-двигательного аппарата консультации врачей-специалистов в соответствии с жалобами и/или патологическими изменениями при инструментальном обследовании [3 - 6].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств 5)