Сведения о счете (вкладе) в банке или иной организации

финансового рынка, расположенных за пределами территории

Российской Федерации, до изменения его реквизитов <3>

Номер счета (вклада) (цифры и буквы в латинской транскрипции)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ Дата изменения ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

Дата открытия счета │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │ номера счета │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │

(вклада) └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ (вклада) └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

Дата договора │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Номер договора │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┐ ┌─┬─┐

Счет (вклад) │ │ 1 - личный Количество совладельцев │ │ │

└─┘ 2 - общий (совместный) счета (вклада) <5> └─┴─┘

┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐

Код валюты счета │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

(вклада) <6> └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

ИНН юридического лица - резидента │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

до изменения его реквизитов <7> └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

--------------------------------

<1> Заполняется физическим лицом.

<2> Отчество указывается при наличии.

<3> Заполняется в случае изменения.

<4> Заполняется в случае, если счет (вклад) открыт в банке.

<5> количество совладельцев счета (вклада) указывается в случае

владения общим (совместным) счетом (вкладом).

<6> Указывается цифровой код валюты в соответствии с Общероссийским

классификатором валют по каждой валюте счета (вклада).

<7> Заполняется в случае передачи счета (вклада) в результате

реорганизации юридического лица - резидента.

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице,

подтверждаю:

┌─┐ ______________ (подпись) __________________ (дата) ┌─┐

└─┘ └─┘