Приложение N 1. Предварительная заявка

Приложение N 1

СОГЛАСОВАНО	УТВЕРЖДАЮ
Руководитель органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в области физической культуры и спорта	Руководитель региональной спортивной федерации по виду спорта "тхэквондо"
подпись ________________ (фамилия, инициалы)	подпись ________________ (фамилия, инициалы)
МП.	М.П.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНАЯ ЗАЯВКА

на участие в _________________________________________________

(наименование соревнований)

от ___________________________________________________________

(республика, край, область, федеральный округ)

N п/п

Ф.И.О.

(полностью)

Дата рождения (полностью)

Спортивный разряд, звание

Весовая категория

Субъект Российской Федерации, город

Федеральный округ

ФСО (вед-во)

ДЮСШ, УОР, СДЮШОР, ШВСМ, спорт. клуб и т.д.

Ф.И.О. тренера (полностью)

По возрастанию ВК мужчины женщины

Представитель команды (тренер) (ФИО полностью)

Врач ________________________

М.П.