3.1.1. Эндоскопическое лечение "раннего" РЖ (cTis-T1aN0M0)

- Рекомендуется выполнять лечение "раннего" РЖ (cTis-T1aN0M0) с помощью эндоскопических методов у отобранной группы пациентов в соответствии с критериями для эндоскопической резекции слизистой оболочки желудка (EMR) и эндоскопической резекции слизистой оболочки с диссекцией подслизистого слоя (ESD) (см. ниже "Критерии отбора пациентов для EMR/ESD") [39 - 43].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: важной клинической особенностью "раннего" РЖ является низкая частота лимфогенного метастазирования. Общая частота поражения регионарных лимфатических узлов при опухолях категории T₁ не превышает 10 - 15%. При инвазии в пределах слизистого слоя этот показатель составляет около 3%, а при вовлечении подслизистого достигает 20%. При сочетании таких признаков, как инвазия в пределах слизистой оболочки, размеры опухоли до 2 см, I, IIa-b тип роста, высокая или умеренная степень дифференцировки, метастазы в лимфатических узлах практически не встречаются [39, 40].

Критерии отбора пациентов для EMR или ESD [39, 40]:

- инвазия в пределах слизистой оболочки (включая рак in situ; T1a);

- аденокарцинома высокой или умеренной степени дифференцировки;

- I, IIa-b типы опухоли размером до 2 см без изъязвления;

- отсутствие клинически определяемых (эндосонография, КТ) метастазов в регионарных лимфоузлах.

Показания к эндоскопическому лечению могут быть расширены у пациентов с высоким риском хирургического вмешательства. При планировании эндоскопического лечения всем пациентам выполняют комплексное эндоскопическое обследование с использованием современных методик (рентгеновская компьютерная томография, увеличительная эндоскопия, NBI, хромоэндоскопия, эндосонография) для оценки глубины инвазии и определения истинных границ поражения, включая очаги тяжелой дисплазии [39, 40].

Варианты эндоскопического лечения:

- Рекомендуется выполнение EMR/ESD при размерах опухоли до 10 - 15 мм и макроскопическом типе роста 0-IIa [39, 40].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется выполнение ESD при опухолях большей протяженности, но соответствующих критериям отбора пациентов для EMR/ESD [40]

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется подготовка пациента к EMR/ESD как к открытой операции [40].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: наиболее частые осложнения эндоскопического лечения - кровотечение и перфорация, поэтому пациент должен быть подготовлен к эндоскопической резекции слизистой как к открытой операции. В большинстве случаев кровотечение удается остановить с помощью эндоскопических методов гемостаза. После операции назначают ингибиторы протонной помпы до полного рубцевания образовавшегося дефекта слизистой оболочки.

- Рекомендовано патолого-анатомическое исследование операционного материала - удаленного фрагмента слизистой оболочки, при обнаружении инвазии опухоли в подслизистый слой, опухолевых клеток по краю резекции, размере опухоли более 2 см, выявлении низкодифференцированных форм или наличии лимфо/васкулярной инвазии рекомендовано повторное хирургическое лечение [4, 5]

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).