3.1 Хирургическое лечение

- 3.1.1 Рекомендуется всем пациентам с АКР I - III стадии по ENSAT и при возможности R0-резекции в специализированном центре провести хирургическое лечение. Объем операции при АКР - адреналэктомия в пределах здоровых тканей, без нарушения целостности капсулы опухоли. Выполнение операций с попыткой сохранения ткани надпочечника недопустимо. Рекомендуется всем пациентам выполнить оперативное пособие в кратчайшие сроки после проведения полноценной диагностики и стадирования опухолевого процесса для минимизации рисков метастатической агрессивности АКР [8 - 10, 13, 58].

Уровень убедительности рекомендаций - C, уровень достоверности доказательств - 5

Комментарий. Единственным возможным вариантом полного излечения при АКР в настоящее время является полное хирургическое удаление опухоли сразу после ее обнаружения. Акцент на срочности оперативного вмешательства связан с быстрым увеличением размеров опухоли и высокой вероятностью метастазирования. Если на момент обнаружения опухоли метастазы не выявляются, то выгода операции очевидна, т.к. она нацелена на полное излечение (см. также Приложение Б Рис. 1) [4].

- 3.1.2 Рекомендуется всем пациентам с опухолью надпочечника и высоковероятным или верифицированным диагнозом АКР выполнять хирургическое лечение на основании следующих принципов:

- выполнение радикальной адреналэктомии в пределах здоровых тканей;

- сохранение целостности капсулы опухоли;

- выполнение комбинированных адреналэктомий при инвазии опухоли в окружающие органы и структуры;

- выполнение тромбэктомий из почечной вены, нижней полой вены и камер сердца при опухолевом тромбозе;

- выполнение лимфодиссекции в аортокавальной зоне и зоне ворот почки [8 - 10, 13, 47, 57, 58, 63, 128].

Уровень убедительности рекомендаций - C, уровень достоверности доказательств - 4

Комментарий. Особенностями роста опухоли при АКР и хирургических вмешательств являются следующие:

- инвазия опухолью окружающих органов и структур: паранефральной клетчатки, почки, печени, селезенки, поджелудочной железы, крупных сосудов (нижней полой вены, почечной вены, воротной вены). Местная распространенность опухоли должна быть оценена до операции для планирования ее объема. При необходимости выполняют резекции печени (атипичные, анатомичные), поджелудочной железы, спленэктомия. Нефрэктомия показана только при инвазии структур ворот почки. Паранефральная клетчатка должна удаляться в ходе адреналэктомии при АКР.

- инвазия нижней полой вены/почечной вены, которая наблюдается по данным литературы от 5 - 7% до 30% случаев АКР и требует резекции сосудов в разном объеме (продольная или циркулярная) с последующей реконструкцией или без нее.

- опухолевый тромбоз нижней полой вены или почечной вены (при левостороннем поражении), проксимальная граница которого может достигать до правых отделов сердца. У пациентов без отдаленных метастазов показана адреналэктомия с тромбэктомией; возможность тромбэктомии следует рассматривать также у пациентов с отдаленными метастазами ввиду отсутствия эффективных способов консервативного лечения и высокого риска летальных осложнений течения болезни. Тромбэктомия выполняется как с искусственным кровообращением, так и без него, в зависимости от уровня тромбоза. Необходимо предпринять меры по профилактике эмболии легочной артерии опухолевыми массами. Необходимость реконструкции нижней полой вены после тромбэктомии, часто сопровождаемой циркулярной ее резекцией, определяется в зависимости от степени нарушения кровотока по ней и развития коллатерального кровотока, на основании предоперационной оценки;

- высокая вероятность эмболических осложнений является основной причиной (!) интраоперационной и ранней послеоперационной смертности у пациентов с АКР. Эмболия может быть обусловлена несколькими факторами или их сочетанием:

- наличием гиперкортицизма/гиперандрогении, способствующих исходной гиперкоагуляции;

- массивной интраоперационной кровопотерей с одномоментным переливанием больших объемов компонентов крови;

- наличием опухолевых тромбов;

- отсутствием предоперационных профилактических мероприятий, снижающих риск тромбоэмболии.

- Среди профилактических мероприятий должны рассматриваться гепаринопрофилактика, установка венозных тромбоулавливающих зондов. Последнее может быть затруднено из-за опухолевой компрессии нижней полой вены.

Нарушение капсулы опухоли практически в 100% наблюдений приводит к местным рецидивам АКР. Прецизионность манипуляций при удалении опухоли является одной из ключевых задач хирурга, так как нарушение целостности капсулы приводит к местной опухолевой диссеминации даже после выполнения R0-резекции [8, 53, 54].

При АКР показано удаление регионарных лимфоузлов в случае их метастатического поражения или при подозрении на поражение по клинико-инструментальным данным [44, 55]. Преимущества лимфодиссекции при АКР продемонстрированы в исследовании J. Reibetanz и соавт. [56], где на достаточно большой выборке пациентов доказано статистически значимое улучшение безрецидивной выживаемости и АКР-ассоциированной смертности у пациентов с R0-резекцией. В качестве дополнительного довода приводится факт, что в группе с лимфодиссекцией средний размер опухоли был достоверно больше и мультивисцеральная резекция выполнялась чаще, однако, несмотря на это, достигнуты лучшие результаты. В исследовании Gaujoux S. и соавт. [57] указывается, что вовлеченность лимфоузлов в опухолевый процесс у пациентов с АКР, неранжированных по стадиям, составляет 20%, что является, по мнению авторов, показанием к более широкому выполнению лимфодиссекции. Границы превентивной лимфодиссекции не точно определены, по имеющимся данным подлежат удалению лимфоузлы ворот почки, паракавальные справа и парааортальные слева.

При отсутствии явных признаков инвазии в паренхиму или ворота почки, необходимости в "превентивной" нефрэктомии (нефрадреналэктомии), для повышения радикальности резекции, нет. Достаточна резекция жировой капсулы почки с отступлением от краев опухоли на 2 - 3 см.

- 3.1.3. Пациентам с клинически верифицированным диагнозом АКР может рекомендоваться выполнение эндоскопической (лапароскопической, ретроперитонеоскопической) адреналэктомии при сочетании следующих факторов: размер опухоли менее 6 см, I и II стадия заболевания по ENSAT (отсутствие признаков инвазии опухоли в окружающие структуры), достаточный опыт подобных вмешательств у хирурга и лечебного учреждения. При большей распространенности процесса эндоскопическая операция противопоказана, так как возможность выполнения лимфаденэктомии и адекватной ревизии и резекции соседних органов ограничена, радикальность вмешательства сомнительна [8, 13, 59, 66].

Уровень убедительности рекомендаций - C, уровень достоверности доказательств - 4

Комментарий. Основная проблема лапароскопической адреналэктомии - высокая частота диссеминации опухоли по брюшине после операции, вследствие интраоперационного повреждения капсулы опухоли. Часть экспертов придерживается мнения, что при размере опухоли более 5 см и/или подозрении на злокачественность опухоли по результатам предоперационного обследования - вероятность диссеминации опухоли при нарушении капсулы значительно выше, чем при открытом вмешательстве [8, 44, 47, 53, 58 - 60].

Недискутабельным пунктом данной рекомендации является специализированный характер учреждения и опыт операционной бригады.

- 3.1.4. Рекомендуется пациентам с резектабельными формами местного рецидива или при солитарных/единичных метастазах, возникших после операции, выполнить повторную R0-резекцию как наиболее эффективный и предпочтительный вариант лечения, обеспечивающий наиболее длительный безрецидивный период или продолжительность жизни (см. также Приложение Б Рис. 1). Безрецидивный период более 1 года после первой операции является благоприятным прогностическим фактором при хирургическом лечении рецидивов или метастазов АКР. Целесообразность повторных операций при рецидивах определяется индивидуально, муьтидисциплинарным консилиумом, с учетом распространенности процесса, вероятности полной циторедукции, биологических особенностей опухоли и возможности консервативного лечения [58, 62, 64, 65].

Уровень убедительности рекомендаций - В, уровень достоверности доказательств - 3

Комментарий. Частота прогрессирования АКР после хирургического лечения в течение 5 лет достигает до 80 - 85%. Единственным методом, обеспечивающим длительное выживание при рецидивах или метастазах, остается повторная "радикальная", то есть R0-резекция. Ее возможность следует рассматривать у каждого пациента с учетом распространенности процесса, особенностей предыдущего хирургического лечения, биологических особенностей опухоли, таких как степень злокачественности и темп роста.

В онкологическом центре Sloan-Kettering, США, повторные резекции выполнены у 47 пациентов с местным рецидивом или отдаленными метастазами АКР [61]. При этом из 113 пациентов в 62 случаях операция была радикальной, в 45 - паллиативной. Среди радикальных операций 43 (69%) выполнено по поводу отдаленных метастазов, 14 (23%) - по поводу местного рецидива, 5 (8%) - по поводу и рецидива и метастазов. Все операции по поводу местного рецидива были комбинированные, с резекцией пораженных смежных органов, среди локализаций отдаленных метастазов самыми частыми были печень (28), легкие (17), брюшина (8). Медиана общей выживаемости пациентов, подвергшихся повторной радикальной резекции, составила 74 мес., 5-летняя выживаемость - 57%; у пациентов после паллиативной повторной резекции - 16 мес. и 0% соответственно, различия были статистически значимы. Прогноз пациентов, оперированных по поводу местного рецидива или отдаленного метастазов, не отличался.

По данным французской ассоциации эндокринных хирургов [62] повторные операции выполнены у 22 пациентов. 5-летняя выживаемость с момента установки диагноза составила 27%, с момента повторной операции - 16% (при радикальной повторной резекции - 28%).

R. Bellantone и соавт. [63] в 1997 г. анализировали данные Итальянского регистра по АКР, включающего 188 пациентов. Средняя продолжительность жизни пациентов, оперированных повторно по поводу рецидива, составила 15,9 мес., против 3,9 мес. у пациентов, получавших только консервативное лечение, 3-летняя выживаемость составила 23% и 0% соответственно.

В Туринском университете [64] ретроспективно анализировали сравнительный опыт лечения рецидивов АКР: группа A - 22 пациентов оперированы, 17 - в объеме удаления рецидива, 5 - удаление отдаленного метастаза (средний балл Weiss - 6, среднее время до прогрессирования - 22 мес., средний Ki67 - 18%). Группа B - 17 пациентов получили химиотерапию по схеме #доксорубицин**, этопозид**, #цисплатин** и митотан** (средний балл Weiss - 7, среднее время до прогрессирования - 9,5 мес., средний Ki67 - 28%). В группе A у 5 пациентов (22%) рецидива не наблюдалось, у 17 возник рецидив в среднем через 23 мес., 8 пациентов повторно оперированы; средняя общая выживаемость составила 86 мес. В группе B 88% пациентов за время наблюдения умерли от прогрессирования; средняя общая выживаемость составила 33,5 мес. - достоверно меньше.

Тем не менее, во всех приведенных исследованиях нельзя исключить неравнозначность распределения пациентов, вследствие того, что повторно не оперировали пациентов с большим распространением процесса или с заведомо плохим прогнозом. Индивидуализация показаний к повторным операциям является нерешенной задачей и требует дальнейших исследований с учетом также биологических особенностей опухоли [65].

- 3.1.5. Всем пациентам с АКР и гиперкортицизмом (манифестным или субклиническим) рекомендуется проведение заместительной терапии надпочечниковой недостаточности в послеоперационном периоде [13, 19, 24].

Уровень убедительности рекомендаций - C, уровень достоверности доказательств - 5

Комментарий. Манифестный гиперкортицизм и функционально автономная гиперпродукция кортизола, как правило, приводят к развитию надпочечниковой недостаточности после адреналэктомии с опухолью. В связи с этим всем пациентам с АКР и верифицированным/высоковероятным гиперкортицизмом показано проведение заместительной терапии надпочечниковой недостаточности интраоперационно и в послеоперационном периоде в соответствии с клиническими рекомендациями [9].