Приложение N 2. Заявление о выдаче проездного документа, содержащего электронный носитель информации, лицу, не достигшему возраста восемнадцати лет, прибывшему с лицом, признанным беженцем, члену семьи или лицу, в отношении которого лицо, признанное беженцем, осуществляет опеку или попечительство (Форма)

1. Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

2. Пол

Мужской Женский

3. Дата рождения

4. Место рождения (страна, республика, край, область, населенный пункт):

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

Дата изменения

Место изменения

6. Адрес места проживания (пребывания) на территории Российской Федерации;

Индекс

Телефон

Субъект

Район

Населенный пункт

Улица

Дом

Корпус

Строение

Квартира

Срок регистрации

с

по

7. Гражданство

8. Если одновременно имеет гражданство другого государства, то укажите, какого именно:

Если для проживания за границей, то в какой стране:

11. Был(а) ли осужден(а) приговором суда на территории Российской Федерации либо привлечен(а) в качестве обвиняемого?

Да Нет

12. Имеет ли неисполненные обязательства, наложенные судом?

Да Нет

13. Имеет ли задолженность по налоговым платежам в Российской Федерации?

Да Нет

14. Имеет ли проездной документ Да Нет Если да, то укажите ниже сведения об имеющемся документе:

Серия

Номер

Дата выдачи

Орган, выдавший документ