Приложение. Сведения об изменении персональных данных
Приложение
к заявлению
|
Дело N
|
|
|
|
|
Получено в электронном виде с Единого портала государственных и муниципальных услуг (функций)
|
|
|
|
|
|
|
СВЕДЕНИЯ ОБ ИЗМЕНЕНИИ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
|
1. Фамилия
|
|
|
Имя
|
|
|
Отчество (при наличии)
|
|
|
2. Пол
|
Мужской Женский
|
3. Дата рождения
|
|
|
|
4. Предыдущие персональные данные:
|
|
4.1. Фамилия
|
|
|
Имя
|
|
|
Отчество (при наличии)
|
|
Дата изменения
|
|
|
Место изменения
|
|
|
4.2. Фамилия
|
|
|
Имя
|
|
|
Отчество (при наличии)
|
|
Дата изменения
|
|
|
Место изменения
|
|
|
4.3. Фамилия
|
|
|
Имя
|
|
|
Отчество (при наличии)
|
|
Дата изменения
|
|
|
Место изменения
|
|
|
4.4. Фамилия
|
|
|
Имя
|
|
|
Отчество (при наличии)
|
|
Дата изменения
|
|
|
Место изменения
|
|
|
4.5. Фамилия
|
|
|
Имя
|
|
|
Отчество (при наличии)
|
|
Дата изменения
|
|
|
Место изменения
|
|
|
4.6. Фамилия
|
|
|
Имя
|
|
|
Отчество (при наличии)
|
|
Дата изменения
|
|
|
Место изменения
|
|
|
4.7. Фамилия
|
|
|
Имя
|
|
|
Отчество (при наличии)
|
|
Дата изменения
|
|
|
Место изменения
|
|
|
Заполняется уполномоченным должностным лицом, принявшим заявление
|
|
Подпись заявителя/законного представителя
|
|
Дата приема документов
|
|
|
|
|
Регистрационный номер
|
|
|
|
|
Должность, фамилия, инициалы и подпись должностного лица, принявшего заявление
|
|
|
|