Приложение. Сведения об изменении персональных данных

Приложение

к заявлению

Дело N

00000020.wmz

Получено в электронном виде с Единого портала государственных и муниципальных услуг (функций)

СВЕДЕНИЯ ОБ ИЗМЕНЕНИИ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

1. Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

2. Пол

00000021.wmz Мужской 00000022.wmz Женский

3. Дата рождения

4. Предыдущие персональные данные:

4.1. Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

Дата изменения

Место изменения

4.2. Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

Дата изменения

Место изменения

4.3. Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

Дата изменения

Место изменения

4.4. Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

Дата изменения

Место изменения

4.5. Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

Дата изменения

Место изменения

4.6. Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

Дата изменения

Место изменения

4.7. Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

Дата изменения

Место изменения

Заполняется уполномоченным должностным лицом, принявшим заявление

Подпись заявителя/законного представителя

Дата приема документов

Регистрационный номер

Должность, фамилия, инициалы и подпись должностного лица, принявшего заявление