3.2.1. Дистанционная лучевая терапия

- Рекомендуется проведение дистанционной ЛТ пациенткам с РВл с учетом стадии заболевания, морфологического типа опухоли, общего состояния пациентки с целью достижения положительного клинического эффекта и ремиссии [2, 18, 22, 30, 31].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии:

Основные принципы проведения дистанционной ЛТ при РВл:

- В случае локализации опухоли в верхних двух третях влагалища в облучаемый объем включаются только структуры малого таза. Облучаемый объем в зоне первичного очага (CTV-T) включает всю влагалищную трубку, шейку и парацервикальную область, паравагинальные ткани. Облучаемый объем регионарных путей лимфооттока (CTV-N) включает различные тазовые ЛУ ниже уровня общих подвздошных ЛУ с учетом локализации первичной опухоли: при локализации в верхних двух третях влагалища - запирательные, наружные и внутренние подвздошные, пресакральные и параректальные ЛУ. [2, 18, 22, 30, 31].

- При локализации опухоли в нижней трети влагалища облучение малого таза дополняется облучением паховых областей. Облучаемый объем в зоне первичного очага (CTV-T) включает всю влагалищную трубку, включая introittus, шейку и парацервикальную область, паравагинальные ткани. Облучаемый объем регионарных путей лимфооттока (CTV-N) включает пахово-бедренные и дистальные наружные/внутренние подвздошные ЛУ. [2, 18, 22, 30, 31].

- При опухолях, локализующихся на задней стенке влагалища, в облучаемый объем регионарных путей лимфооттока (CTV-N) должны быть включены пресакральные и параректальные тазовые ЛУ.

Планируемые терапевтические объемы формируются как:

PTV1 = CTV-T + 7 - 12 мм

PTV2 = CTV-N + 5 - 7 мм

PTVсум = PTV1 + PTV2

- Величина отступа зависит в первую очередь от набора методов медицинской визуализации, используемых для оконтуривания: чем ниже точность визуализации, тем больше отступ доверительных границ. [2, 18, 22, 30, 31].

- ОРГАНЫ РИСКА. Обязательными для оконтуривания с целью расчета подводимых толерантных доз по гистограммам доза-объем (DVH) являются мочевой пузырь, прямая кишка, петли тонкого кишечника, анус, костный мозг (крестцовая кость, копчик, тело L5, вертлужная впадина, проксимальная часть бедренной кости), головка бедренной кости.

ДОЗА-ФРАКЦИОНИРОВАНИЕ. Рекомендуется проведение дистанционного этапа облучения в режиме традиционного фракционирования - РОД PTV_cум 1,8 - 2 Гр 23 - 25 фракций до СОД_экв 45 - 50 Гр.

- В случаях местнораспространенных опухолевых процессов, распадающихся опухолей влагалища для ускорения регрессии опухоли по аналогии с влагалищными вариантами распространения РШМ возможно применение режимов динамического фракционирования - РОД PTV_cум 4 Гр 5 фракций. Впоследствии продолжение лечения РОД PTV_cум 1,25 Гр мульфракционно 2 раза в день с интервалом в 4 ч до СОД_экв 45 - 50 Гр или традиционным фракционированием до указанных суммарных доз.

- При выявлении противопоказаний к контактной ЛТ, включая отсутствие преференций от смены метода облучения или отказ пациентки от эндовагинальных методик лечения, возможно продолжение дистанционного облучения на область первичного очага в виде локального буста в радикальной эквивалентной дозе (с применением высокопрецизионных методик (IMRT, VMAT, STRT) до СОД_экв 60 - 64 Гр при T1 - 2 и 66 - 70 Гр при T3 - 4a-стадиях. [2, 18, 22, 30, 31].