3.3 Химиотерапия в лечении пациентов с РПЧ

В связи с низкой заболеваемостью РПЧ в развитых странах крупных исследований, посвященных вопросам лекарственного лечения РПЧ, не проводилось. В небольших сериях наблюдений и отдельных клинических случаях продемонстрирована эффективность полихимиотерапии, основанной на #цисплатине**. Наиболее изученной является комбинация TIP (#цисплатин**, #паклитаксел**, #ифосфамид** (см. ниже)) [53]. Исторической альтернативой режиму TIP является комбинация PF (#цисплатин**, фторурацил** (см. ниже)), которая оказалась эффективна у ряда пациентов, однако частота нежелательных явлений, ассоциированных с лечением, часто служила показанием к редукции доз в опубликованных сериях наблюдений [56]. Применение режимов, основанных на блеомицине**, у пациентов с РПЧ приводит к высокой частоте неприемлемой токсичности [57].

Эффективность и безопасность неоадъювантной химиотерапии при РПЧ мало изучена. Тем не менее, в исследовании II фазы частота объективных ответов на неоадъювантную химиотерапию в режиме TIP составила 50% при длительной беспрогрессивной выживаемости, достигшей 36,7% [53]. Описаны случаи регрессии как первичной опухоли, так и регионарных метастазов с переходом в операбельное состояние после индукционной химиотерапии [52].

Адъювантная химиотерапия при РПЧ не изучалась. Однако экстраполируя скудные данные, касающиеся применения цитостатиков в неоадъювантном режиме, можно предположить, что у пациентов с высоким риском прогрессирования, не получавших химиотерапию до операции, адъювантное лечение может привести к улучшению результатов.

Некоторые авторы указывают на возможность использования в качестве радиомодификаторов у пациентов с РПЧ, получающих дистанционную лучевую терапию, препараты, доказавшие свою эффективность при плоскоклеточном раке других локализаций: #цисплатин** (в монорежиме или в комбинации с фторурацилом**), #митомицина** (в монорежиме или в комбинации с фторурацилом**), а также капецитабин (см. ниже) [28, 35]. Оптимальные дозовые режимы не определены. Схема радиомодификации определяется индивидуально.

Лекарственная терапия второй линии при РПЧ практически не изучена. Описаны отдельные случаи достижения ответа на монотерапию паклитакселом (см. ниже) [58] и цетуксимабом (см. ниже) [59, 60].

- Рекомендуется назначение неоадъювантной химиотерапии у кандидатов для хирургического лечения РПЧ с верифицированными метастазами в паховые лимфоузлы 4 см и/или увеличенными тазовыми лимфоузлами с целью улучшения результатов хирургического лечения [28, 53].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

- Рекомендуется назначение индукционной химиотерапии пациентам с верифицированным РПЧ и нерезектабельной первичной опухолью (категория T4) и/или неудалимыми метастазами в паховые и/или тазовые лимфоузлы с целью уменьшения размеров опухоли и переводом ее в резектабельное состояние [28].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется назначение адъювантной химиотерапии пациентам с высоким риском прогрессирования РПЧ (категория N > N1) после радикального хирургического лечения, ранее не получавших химиотерапии для достижения ремиссии [28].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется назначение системной химиотерапии пациентам с местно-распространенным РПЧ, не являющихся кандидатами для дальнейшего хирургического лечения, неоперабельных рецидивах, а также при выявлении отдаленных метастазов РПЧ [18, 52, 53].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется в первой линии системной химиотерапии у кандидатов для цитотоксического лечения РПЧ использовать режимы, основанные на #цисплатине** для достижения терапевтического эффекта:

- TIP (#паклитаксел** в/в в дозе 175 мг/м² в 1-й день, #ифосфамид** в/в в дозе 1200 мг/м2 в 1-й, 2-й и 3-й дни, #цисплатин** в/в в дозе 25 мг/м2 в 1-й, 2-й и 3-й дни), каждый 21 день. Периоперационная химиотерапия включает 4 лечебных цикла, самостоятельная химиотерапия подразумевает проведение 4 - 6 лечебных циклов [53, 61];

- PF (#цисплатин** в/в в дозе 70 - 80 мг/м2 в 1-й день, фторурацил** в/в в дозе 800 - 1000 мг/м2 в 2-й, 3-й, 4-й, 5-й дни) каждый 21 или 28 день. Периоперационная химиотерапия включает 4 лечебных цикла, самостоятельная химиотерапия подразумевает проведение 4 - 6 лечебных циклов [56].

- При противопоказаниях к #цисплатину** допустима его замена на #карбоплатин** (внутривенно капельно, AUC 4 - 5, каждый 21 или 28 день) [62].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

- Рекомендуется во второй и последующих линиях терапии у кандидатов для цитотоксического лечения РПЧ для достижения ремиссии возможно назначение следующих режимов:

- монотерапия #паклитакселом** в/в в дозе 175 мг/м2 в 1-й день каждый 21 день. Количество лечебных циклов определяется индивидуально [58];

- монотерапия #цетуксимабом** в/в в дозе 400 мг/м2 (далее 250 мг/м2) в 1-й день каждые 7 дней или в/в в дозе 400 мг/м2 (далее 500 мг/м2) в 1-й день каждые 14 дней. Количество лечебных циклов определяется индивидуально [28, 59, 60, 63].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).