V. Осуществление оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам

1. Договоры на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в том числе их соответствие форме типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденной приказом Минздрава России от 24.12.2012 N 1355н (далее - Типовой договор (договор) на оказание и оплату медицинской помощи).

2. Соблюдение СМО нормы части 1 статьи 39 Федерального закона N 326-ФЗ (заключение договора на оказание и оплату медицинской помощи с медицинскими организациями (далее - МО), включенными в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации (далее - Реестр МО);

Наличие отказов в заключении договора на оказание и оплату медицинской помощи с МО, включенной в Реестр МО.

3. Своевременность представления СМО в территориальный фонд заявок на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи и заявок на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь.

Правильность составления заявок на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи и на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь (с учетом авансов медицинских организаций, не подтвержденных реестрами счетов за предыдущий месяц) и направление целевых средств в МО.

4. Правильность формирования целевых средств на оплату медицинской помощи за счет средств, поступивших:

из территориального фонда на финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования;

из МО в результате применения к ним санкций за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования;

средств, поступивших от юридических или физических лиц, причинивших вред здоровью застрахованным лицам.

5. Проверка определения ежемесячного объема финансирования медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях и (или) скорую медицинскую помощь, согласно актам сверки численности прикрепившихся застрахованных лиц по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенным с указанными медицинскими организациями, и тарифов, установленных на основе подушевого норматива финансирования.

6. Своевременность и полнота перечисления страховыми медицинскими организациями в территориальный фонд средств, являющихся источником формирования нормированного страхового запаса территориального фонда на финансовое обеспечение мероприятий по организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации, а также по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования, в соответствии с требованиями, установленными частью 6.3 статьи 26 Федерального закона N 326-ФЗ, Типовым договором о финансовом обеспечении.

7. Правильность формирования собственных средств в сфере обязательного медицинского страхования в соответствии с требованиями, установленными частью 4 статьи 28 Федерального закона N 326-ФЗ, Типовым договором о финансовом обеспечении.

8. Соблюдение требований раздельного учета операций по добровольному и обязательному медицинскому страхованию (в случаях осуществления деятельности по добровольному медицинскому страхованию).

9. Наличие раздельного учета собственных средств и целевых средств на оплату медицинской помощи; наличие раздельного аналитического учета поступления и расходования средств, направляемых в территориальный фонд для финансового обеспечения мероприятий по организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации, а также по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования (по результатам проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, в результате уплаты штрафов).

10. Использование целевых средств, полученных в проверяемом периоде на оплату медицинской помощи. Проверка использования целевых средств осуществляется путем проверки банковских операций СМО и реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи (с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию).

Соответствие произведенной оплаты медицинской помощи СМО стоимости оказанной медицинской помощи в представленных МО реестрах счетов и счетах на оплату медицинской помощи (с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию).

11. Наличие исков по возмещению расходов на оказание медицинской помощи вследствие причинения вреда здоровью застрахованного лица (регрессных исков) (за исключением случаев причинения вреда вследствие тяжелого несчастного случая на производстве) при наличии информации у СМО.

12. Выполнение СМО условий договоров на оказание и оплату медицинской помощи в части соблюдения сроков перечисления средств МО.

Своевременность оплаты медицинской помощи, оказанной МО застрахованным лицам, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

13. Обоснованность обращений страховой медицинской организации в территориальный фонд за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Своевременность направления страховой медицинской организацией полученных средств нормированного страхового запаса территориального фонда на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования,

14. Наличие задолженности СМО перед медицинскими организациями и выявление ее причин, наличие и обоснованность претензий медицинских организаций к СМО.

15. Наличие актов сверки расчетов между СМО и медицинскими организациями (ежемесячных и по состоянию на конец финансового года), подтверждающих сумму окончательного расчета между сторонами; соответствие данных, содержащихся в актах сверки расчетов между территориальным фондом и СМО, данным бухгалтерского учета СМО.

16. Своевременность и полнота возврата остатка целевых средств в территориальный фонд после завершения расчетов с МО за отчетный месяц.

17. Соблюдение сроков возврата (возмещения) СМО средств обязательного медицинского страхования, использованных не по целевому назначению, в бюджет территориального фонда и уплаты штрафных санкций по результатам проверок, ранее проведенных территориальным фондом (при наличии).

18. Достоверность и своевременность представления в территориальный фонд отчетов по форме N 10 (ОМС) "Сведения о поступлении и расходовании средств ОМС страховыми медицинскими организациями", утвержденной приказом Росстата от 25.01.2017 N 36 "Об утверждении статистического инструментария для организации Министерством здравоохранения Российской Федерации федерального статистического наблюдения в сфере обязательного медицинского страхования" и по форме N 2 "Отчет о деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования", утвержденной приказом ФОМС от 16.08.2011 N 146 "Об утверждении форм отчетности" (зарегистрирован Минюстом России 23.09.2011, регистрационный N 21882), от 29.11.2018 N 262 "Об установлении форм отчетности в сфере обязательного медицинского страхования и порядка их ведения" (зарегистрирован Минюстом России 24.12.2018, регистрационный N 53114).

19. Осуществление СМО сбора и обработки данных персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, обеспечение их сохранности и конфиденциальности, осуществление обмена указанными сведениями между участниками обязательного медицинского страхования в соответствии с Федеральным законом N 326-ФЗ.