Андрогендепривационная терапия в комбинации с химиотерапией

Проведено 3 крупных рандомизированных исследования [189, 215, 216]. Во всех проводили сравнение только кастрационной ГТ, как стандартом терапии, с подгруппой пациентов, получавших АДТ в комбинации с доцетакселом** (75 мг/м², 1 раз в три недели, химиотерапию начинали не позднее трех месяцев от начала ГТ, длительность проводимой терапии - 6 курсов, сопутствующее применение преднизолона не являлось обязательным). Основной целью во всех трех исследованиях явилась оценка ОВ.

В исследование GETUG 15 включены пациенты с метастатическим РПЖ, выявленным первично или при прогрессии заболевания после проведенного радикального лечения [216]. Пациентов стратифицировали на основании предшествующего лечения и групп риска [186]. В исследовании CHAARTED применялись те же критерии включения и пациенты были стратифицированы с учетом объема метастатического поражения; большой объем определялся по наличию висцеральных метастазов или четырех и более костных метастазов с, по крайней мере, одним очагом вне позвоночника или костей таза [189].

STAMPEDE - это многоступенчатое исследование с несколькими группами, в котором референтная группа (кастрационная гормональная монотерапия) включала 1184 пациентов. Одной из экспериментальных групп явилась подгруппа с применением доцетаксела** в комбинации с АДТ (n = 593), другой - подгруппа доцетаксела** в комбинации с золендроновой кислотой** (n = 593). В исследование включены пациенты либо с M1, либо с N 1, либо при наличии двух из следующих трех критериев: T3/4, ПСА > 40 нг/мл, либо группа ISUP 4-5. Также включены пациенты с рецидивами после местного лечения, если они соответствовали одному из следующих критериев: PSA > 4 нг/мл с ВУ-ПСА < 6 месяцев или ПСА > 20 нг/мл, N 1 или M1. Относительно объема метастатического поражения (большой/малый объем) стратификация не применялась [215].

Гематологическая токсичность являлась одним из наиболее частых проявлений побочных явлений терапии доцетакселом** во всех данных исследованиях. Нейтропения 3 - 4 степени наблюдалась у 12 - 15% пациентов, фебрильная нейтропения 3 - 4 степени у 6 - 12%. Применение рекомбинантного гранулоцитарного колониестимулирующего фактора человека [рчГ-КСФ] (ГКСФ) статистически значимо снижало риск развития фебрильной нейтропении. Первичное и вторичное профилактическое лечение с применением ГКСФ должно осуществляться в соответствии с имеющимися руководствами [214, 217].

На основании этих данных доцетаксел** в комбинации с кастрационной АДТ следует рассматривать в качестве стандарта терапии у пациентов с впервые выявленным метастатическим РПЖ, при условии, что они соответствуют критериям приема препарата [214]. Доцетаксел** применяют в стандартной дозе 75 мг/м² в комбинации со стероидами в качестве премедикации. Проведение постоянной терапии кортикостероидами не является обязательным. Всего рекомендуется провести 6 курсов химиотерапии доцетакселом** в дозе 75 мг/м² в комбинации с АДТ.

Таким образом, стандартом лечения пациентов с впервые выявленным метастатическим или рецидивным гормон-чувствительным РПЖ является комбинированная терапия с применением кастрации и назначением абиратерона** в сочетании с преднизолоном** или доцетакселом**. Преимущество в выживаемости для обоих препаратов оказалось сходным [218]. Также не отмечено никакого значимого преимущества ОВ для каждого из препаратов, указанных в недавно опубликованном метаанализе [219]. Оба метода имеют различающиеся и препарат-специфичные побочные эффекты, что требует проведения тщательного мониторинга побочных эффектов во время лечения. Таким образом, выбор терапии будет зависеть от предпочтений пациента, характерных побочных эффектов, доступности препаратов и их стоимости.

- Пациентам, у которых РПЖ манифестирует в стадии M1 и у которых нет противопоказаний к терапии доцетакселом**, рекомендуется кастрация в комбинации с химиотерапией (доцетаксел**) - 6 курсов терапии в дозе 75 мг/м² в комбинации с АДТ. Затем - проведение только АДТ. [218, 219, 364].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 1).