Приложение N 1. Заявка

Приложение N 1

ЗАЯВКА

на участие в ______________________________________________________________

(наименование соревнования с указанием даты и места проведения)

от команды ________________________________________________________________

(Субъект Российской Федерации)

N п/п	Фамилия Имя	Дата рождения (дд/мм/гггг)	Спортивный разряд	Принадлежность к физкультурно-спортивной организации	Подпись врача с отметкой "Допущен" или "Не допущен" и с личной печатью врача
1
2
3
4
5
6
7
8

Всего в настоящей заявке

Подпись руководителя

органа исполнительной

власти субъекта

Российской Федерации

в области физической

культуры и спорта _________/___________/ Допущено _____________ человек

М.П. подпись расшифровка (прописью)

подписи

Подпись

врача _________/___________/

подпись расшифровка

подписи

Подпись руководителя

региональной

спортивной федерации _________/___________/

М.П. подпись расшифровка

подписи

М.П. М.П.

медицинского врача

учреждения

Подпись представителя

команды ________/___________/

подпись расшифровка

подписи