Приложение N 16. Акт регистрации рекорда по пожарно-спасательному спорту

"УТВЕРЖДАЮ"

Главный судья соревнований

_____________

(подпись)

"__" ____________ 20__ год

АКТ

регистрации рекорда по пожарно-спасательному спорту

1. Время установления

___________________________________________________________________________

(год, месяц, число)

2. На каких соревнованиях

___________________________________________________________________________

(наименование и масштаб)

___________________________________________________________________________

3. Место проведения соревнования

___________________________________________________________________________

(город, стадион, манеж и т.д.)

4. В каком упражнении

___________________________________________________________________________

5. Кем установлено:

5.1. __________________________________________________________________

(Фамилия Имя Отчество)

5.2. Дата рождения ____________________________________________________

(год, месяц, число)

5.3. Спортивное звание ________________________________________________

5.4. Домашний адрес ___________________________________________________

___________________________________________________________________________

6. Технический результат __________________________________________________

7. Прежний рекорд установлен в _________ году принадлежит _________________

_______________________________________ с результатом _____________________

Примечание: при установлении рекорда командой, к акту прилагается

список участников с данными этого пункта.

8. Состояние погоды (температура, сила и направление ветра во время

установления рекорда) _____________________________________________________

9. Размеры беговой дорожки ________________________________________________

10. В каком забеге показан рекордный результат ____________________________

11. Соревнования проводились в соответствии с утвержденными Правилами

издания 20__ года.

Старший судья _________ _____________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Старший судья-секундометрист _________ _____________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Стартер _________ _____________________

(подпись) (расшифровка подписи)

"__" ___________ 20__ г.