ПРЕДВАРИТЕЛЬНАЯ ЗАЯВКА

От _________________________________________________________

На участие в спортивных соревнованиях __________________________

Проводимых в ___________________ в период ____________________

N п/п

Фамилия, Имя, Отчество

Дата рождения

Спортивный разряд, звание

Дисциплина

Контактный e-mail и телефон

Руководитель региональной спортивной федерации

м.п.

Руководитель органа исполнительной власти субъекта РФ в области физической культуры и спорта _________________________

м.п.