ЗАЯВКА

От ________________________________________________________

На участие в спортивных соревнованиях _________________________

Проводимых в ___________________ в период ___________________

N п/п

Фамилия, Имя, Отчество

Дата рождения

Спортивный разряд, звание

Дисциплина

Контактный e-mail и телефон

Виза врача

Представитель спортсмена ___________________________________________

К соревнованию допущен ____________

Врач

м.п. дата

Руководитель органа исполнительной власти субъекта РФ в области физической культуры и спорта ____________________________

м.п.

Руководитель региональной спортивной федерации _______________________

м.п.