Приложение N 1. Заявление (Форма)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать справку о наличии (отсутствии) судимости и (или) факта

уголовного преследования либо о прекращении уголовного преследования

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) проверяемого лица,

в том числе имевшиеся ранее, в именительном падеже)

___________________________________________________________________________

(число, месяц, год и место рождения)

___________________________________________________________________________

(серия, номер паспорта, когда и кем выдан)

___________________________________________________________________________

(место жительства или пребывания)

___________________________________________________________________________

(указать регионы Российской Федерации, в которых проживал(а)

___________________________________________________________________________

или пребывал(а) ранее, в том числе вступал(а) в брак)

Справку желаю получить в:

___________________________________________________________________________

(ФКУ "ГИАЦ МВД России" (при подаче заявления в ФКУ "ГИАЦ МВД России"),

___________________________________________________________________________

ИЦ территориального органа МВД России на региональном уровне, МФЦ

(при подаче заявления в МФЦ)

Приложение: _______________________________________________________________

(указать прилагаемые документы)

___________________________________________________________________________