Постановление Правления ПФ РФ от 11.12.2019 N 686п (ред. от 23.09.2020) "Об утверждении Административного регламента предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по выплате страховых пенсий, накопительной пенсии и...

Приложение N 8. Заявление о прекращении выплаты пенсии (Форма)

Приложение N 8

к Административному регламенту

предоставления Пенсионным фондом

Российской Федерации государственной

услуги по выплате страховых пенсий,

накопительной пенсии и пенсий

по государственному пенсионному

обеспечению гражданам, выезжающим

(выехавшим) на постоянное жительство

за пределы территории

Российской Федерации

См. данную форму в MS-Word.

Форма

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕКРАЩЕНИИ ВЫПЛАТЫ ПЕНСИИ

1. _______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

страховой номер индивидуального лицевого счета ___________________________,

принадлежность к гражданству _____________________________________________,

(указывается гражданство)

проживающий(ая) за пределами Российской Федерации:

адрес места жительства на территории иностранного государства _____________

__________________________________________________________________________,

(указывается на русском языке и буквами латинского алфавита)

проживавший(ая) до выезда за пределы Российской Федерации:

адрес места жительства ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места пребывания ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места фактического проживания _______________________________________

__________________________________________________________________________,

(указывается на русском языке)

номер телефона _______________________,

адрес электронной почты _______________________

Наименование документа, удостоверяющего личность

Серия, номер

Дата выдачи

Кем выдан

Дата рождения

Место рождения

Срок действия документа

2. Представитель гражданина (законный представитель несовершеннолетнего или

недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение

обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя гражданина,

наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей

опекуна или попечителя, фамилия, имя, отчество (при наличии)

ее представителя)

адрес места жительства _________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места пребывания _________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места фактического

проживания _________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места нахождения

организации __________________________________________________

__________________________________________________________________________,

номер телефона __________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя гражданина

Серия, номер

Дата выдачи

Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя гражданина

Серия, номер

Дата выдачи

Кем выдан

Срок действия полномочий

3. Прошу прекратить выплату (сделать отметку в соответствующем квадрате (квадратах):

Рисунок 77

страховой пенсии по старости, фиксированной выплаты к указанной страховой пенсии;

Рисунок 78

страховой пенсии по инвалидности, фиксированной выплаты к указанной страховой пенсии;

Рисунок 79

страховой пенсии по случаю потери кормильца, фиксированной выплаты к указанной страховой пенсии;

Рисунок 80

страховой пенсии по старости;

Рисунок 81

доли страховой пенсии по старости;

Рисунок 82

накопительной пенсии;

Рисунок 83

пенсии за выслугу лет по государственному пенсионному обеспечению;

Рисунок 84

пенсии по старости по государственному пенсионному обеспечению;

Рисунок 85

пенсии по инвалидности по государственному пенсионному обеспечению;

Рисунок 86

пенсии по случаю потери кормильца по государственному пенсионному обеспечению;

Рисунок 87

пенсии, предусмотренной Законом Российской Федерации от 19 апреля 1991 г. N 1032-1 "О занятости населения в Российской Федерации";

Рисунок 88

пенсии по старости, предусмотренной Законом Российской Федерации от 15 мая 1991 г. N 1244-1 "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС";

Рисунок 89

(дополнительный выбор) (указывается гражданином)

4. В связи с:

(указывается обстоятельство, влекущее прекращение выплаты пенсии)

5. К заявлению прилагаются документы:

N п/п

Наименование документа

6. Прошу направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема

территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации

настоящего заявления и представленных мною документов,

на адрес электронной почты

__________________________________________________________________.

(адрес электронной почты гражданина (представителя)

(нужное подчеркнуть)

7. "Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии такого выбора гражданина):

а)

Рисунок 90

направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты

__________________________________________________________,

(адрес электронной почты гражданина (его представителя)

(нужное подчеркнуть)

б)

Рисунок 91

осуществлять информирование о ходе предоставления государственной услуги путем передачи текстовых сообщений (сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):

Рисунок 92

на адрес электронной почты

_____________________________________________________,

(адрес электронной почты гражданина

(его представителя) (нужное подчеркнуть)

Рисунок 93

на абонентский номер устройства подвижной

радиотелефонной связи _____________________________.".

(абонентский номер гражданина

(его представителя) (нужное

подчеркнуть)"

8. Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю.

Дата заполнения заявления

Подпись гражданина (представителя)

Расшифровка подписи (фамилия, инициалы)

Приложение N 7. Заявление о выплате начисленных сумм пенсии, причитавшихся пенсионеру и оставшихся не полученными в связи с его смертью (Форма) Приложение N 9. Заявление об отказе от получения назначенной пенсии (Форма)