Приказ Минздрава России от 27.11.2019 N 962н "Об утверждении формы сведений о запасе донорской крови и (или) ее компонентов, подлежащем безвозмездной передаче медицинским, образовательным и научным организациям, подведомственным федеральным органам...

Приложение N 2. Заявка на безвозмездное обеспечение донорской кровью и (или) ее компонентами медицинских, образовательных и научных организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, а также организаций федеральных органов исполнительной власти, в которых федеральным законом предусмотрена военная и приравненная к ней служба (Форма)

Приложение N 2

к приказу Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 27 ноября 2019 г. N 962н

Форма

ЗАЯВКА

на безвозмездное обеспечение донорской кровью

и (или) ее компонентами медицинских, образовательных

и научных организаций, подведомственных федеральным органам

исполнительной власти, а также организаций федеральных

органов исполнительной власти, в которых федеральным

законом предусмотрена военная и приравненная к ней служба

N п/п

Наименование медицинской (образовательной, научной) организации, подведомственной федеральному органу исполнительной власти, организации федерального органа исполнительной власти, в которой федеральным законом предусмотрена военная и приравненная к ней служба (далее - организация)

Адрес местонахождения организации

Наименование (донорская кровь/компонент донорской крови) <*>

Единица измерения

Количество

Примечание

1

Уполномоченное лицо федерального

органа исполнительной власти _______________/________________________/

(подпись) (И.О. Фамилия)

М.П.

--------------------------------

<*> "Наименование (донорская кровь/компонент донорской крови)" указывается наименование донорской крови и (или) ее компонентов в соответствии с перечнем значений показателей безопасности донорской крови и ее компонентов, приведенном в приложении N 1 к Правилам заготовки, хранения, транспортировки и клинического использования донорской крови и ее компонентов, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 22 июня 2019 г. N 797 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2019, N 27, ст. 3574).

Приложение N 1. Сведения о запасе донорской крови и (или) ее компонентов, подлежащем безвозмездной передаче медицинским, образовательным и научным организациям, подведомственным федеральным органам исполнительной власти, а также организациям федеральных органов исполнительной власти, в которых федеральным законом предусмотрена военная и приравненная к ней служба, в очередном финансовом году (Форма) Приложение N 3. План безвозмездного обеспечения донорской кровью и (или) ее компонентами медицинских, образовательных и научных организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, а также организаций федеральных органов исполнительной власти, в которых федеральным законом предусмотрена военная и приравненная к ней служба (Форма)