Выписка из акта освидетельствования в бюро (главном бюро) медико-социальной экспертизы о результатах определения степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах (1503005)

1503005

МИНИСТЕРСТВО ТРУДА И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

__________________________________________________________________

(республика, край, область)

__________________________________________________________________

(город, городской район, сельский район)

__________________________________________________________________

(вид и профиль бюро (главного бюро)

медико-социальной экспертизы)

ВЫПИСКА ИЗ АКТА N ___ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ

в бюро (главном бюро) медико-социальной экспертизы

о результатах определения степени утраты

профессиональной трудоспособности в процентах

к Справке серия ________ N _______

(пересылается страхователю (работодателю) или страховщику)

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства)

__________________________________________________________________

Дата освидетельствования _________________________________________

----------------------------------------------------------------

оборотная сторона

Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах _____

__________________________________________________________________

(указывается прописью)

в связи с ________________________________ от ____________________

__________________________________________________________________

Срок установления степени утраты профессиональной

трудоспособности: ________________________________________________

с ____________________ до ________________________________________

Дата очередного освидетельствования ______________________________

Основание: акт N ___ освидетельствования в бюро (главном бюро)

медико-социальной экспертизы.

Дата __________________

М.П. Руководитель бюро (главного бюро)

медико-социальной экспертизы _______________________

(инициалы, фамилия)

подпись