Приложение N 2. О выдаче лицензии на проведение обязательного медицинского страхования. Заявление

Приложение N 2

к Правилам лицензирования

деятельности страховых

медицинских организаций,

осуществляющих обязательное

медицинское страхование

Список изменяющих документов

(в ред. Постановлений Правительства РФ

от 19.06.1998 N 619, от 14.10.2005 N 615)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА СТРАХОВОГО НАДЗОРА

О ВЫДАЧЕ ЛИЦЕНЗИИ НА ПРОВЕДЕНИЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО

МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

ЗАЯВЛЕНИЕ

__________________________________________________________________

(полное и сокращенное наименование страховой медицинской

организации)

_______________________________ Телефон_______________________

(юридический адрес)

_______________________________

_______________________________ Телетайп______________________

(наименование банков, в которых

_______________________________ Факс _________________________

открыты расчетные и другие счета)

__________________________________________________________________

(территория, на которой будет проводиться страховая деятельность)

Государственная регистрация проведена ________________________

__________________________________________________________________

(кем, дата, регистрационный номер)

Размер оплаченного уставного капитала и других собственных

средств __________________________________________________________

Регистрационный номер лицензии (если имеется)

"__" __________________ 19__ г.

Подпись руководителя страховой

медицинской организации