Приложение № 2
к Правилам лицензирования деятельности страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование
(в ред. Постановлений Правительства РФ
от 19.06.1998 № 619, от 14.10.2005 № 615)
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА СТРАХОВОГО НАДЗОРА
О выдаче лицензии на проведение обязательного
медицинского страхования
ЗАЯВЛЕНИЕ

(полное и сокращенное наименование страховой медицинской организации)
	Телефон		
(юридический адрес)			
	Телетайп		
			
	Факс		
(наименование банков, в которых открыты			
			
расчетные и другие счета)			

(территория, на которой будет проводиться страховая деятельность)
Государственная регистрация проведена  
(кем, дата, регистрационный номер)

Размер оплаченного уставного капитала и других собственных средств

Регистрационный номер лицензии (если имеется)
“		”		20		г.	
Подпись руководителя страховой
медицинской организации