Приложение N 3. Справка

Приложение N 3

к Правилам лицензирования

деятельности страховых

медицинских организаций,

осуществляющих обязательное

медицинское страхование

См. данную форму в MS-Word.

СПРАВКА

Ф.И.О.____________________________________________________________

Занимаемая должность______________________________________________

Год рождения______________________________________________________

Место рождения____________________________________________________

Образование_______________________________________________________

Окончил (когда, что)______________________________________________

Специальность по образованию______________________________________

Ученая степень, ученое звание_____________________________________

__________________________________________________________________

Повышение квалификации (где, когда)_______________________________

__________________________________________________________________

Работа в прошлом

__________________________________________________________________

(указать годы, должность и место работы)

Подпись руководителя страховой

медицинской организации

_______________ М.П.