Приложение № 3
к Правилам лицензирования деятельности страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование
СПРАВКА
Ф.И.О.  

Занимаемая должность  

Год рождения  

Место рождения  

Образование  

Окончил (когда, что)  

Специальность по образованию  

Ученая степень, ученое звание  

Повышение квалификации (где, когда)  

Работа в прошлом

(указать годы, должность и место работы)
Подпись руководителя страховой
медицинской организации
	М.П.