Приложение N 1. Заявление о доставке пенсии (Форма)

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда

Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ДОСТАВКЕ ПЕНСИИ

1. ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

страховой номер индивидуального лицевого счета ______________,

принадлежность к гражданству _____________________________________________,

(указывается гражданство)

проживающий(ая) в Российской Федерации:

адрес места жительства ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места пребывания ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места фактического проживания _______________________________________

__________________________________________________________________________,

проживающий(ая) за пределами Российской Федерации:

адрес места жительства на территории другого государства __________________

__________________________________________________________________________,

(указывается на русском и иностранном языках)

проживавший(ая) в Российской Федерации (указывается адрес до выезда за

пределы Российской Федерации):

адрес места жительства ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места пребывания ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места фактического проживания _______________________________________

__________________________________________________________________________,

номер телефона _____________________,

адрес электронной почты ____________________

2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или

недееспособного лица; организация, на которую возложено исполнение

обязанностей опекуна или попечителя; доверенное лицо) (при наличии) (нужное

подчеркнуть)

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; наименование

организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна

или попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)

адрес места жительства ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места пребывания ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места фактического проживания _______________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места нахождения организации ________________________________________

__________________________________________________________________________,

номер телефона ____________________________________________________________

3. Прошу доставлять пенсию (иную выплату): пенсионеру;

представителю

(сделать отметку в соответствующем квадрате)

(сделать отметку в соответствующем квадрате и указать нужное)

прошу запросить мое выплатное дело для постановки на учет в

территориальном органе ПФР по новому месту жительства (пребывания,

фактического проживания).

4. Я предупрежден(а), что с организацией, выбранной мной для доставки

пенсии, не заключен договор, предусмотренный частью 14 статьи 21

Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 400-ФЗ. До заключения

указанного договора с выбранной мной организацией прошу доставлять пенсию:

пенсионеру; представителю (сделать отметку в соответствующем

квадрате)

(сделать отметку в соответствующем квадрате и указать нужное)

5. Я предупрежден(а):

а) о необходимости извещать территориальный орган Пенсионного фонда

Российской Федерации о наступлении обстоятельств, влекущих за собой

изменение размера пенсии, фиксированной выплаты к страховой пенсии и

размера повышения фиксированной выплаты к страховой пенсии или прекращение

(продление) их выплаты, а также об изменении места жительства не позднее

следующего рабочего дня после наступления соответствующих обстоятельств

(часть 5 статьи 26, части 1 - 3, 5 статьи 28 Федерального закона от 28

декабря 2013 г. N 400-ФЗ, статья 24 Федерального закона от 15 декабря 2001

г. N 166-ФЗ, части 1 - 5 статьи 15 Федерального закона от 28 декабря

2013 г. N 424-ФЗ);

б) о необходимости безотлагательно извещать территориальный орган

Пенсионного фонда Российской Федерации о поступлении на работу и (или)

выполнении иной деятельности, в период осуществления которой я подлежу

обязательному пенсионному страхованию, о наступлении других обстоятельств,

влекущих изменение размера федеральной социальной доплаты к пенсии или

прекращение ее выплаты (для пенсионеров, которым установлена федеральная

социальная доплата к пенсии в соответствии со статьей 12.1 Федерального

закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи"

<1>);

в) о необходимости в случае оформления доверенности на получение

пенсии, срок действия которой превышает один год, ежегодного представления

в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации документа,

подтверждающего факт моей регистрации по месту получения пенсии (часть 19

статьи 21 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 400-ФЗ, статья 24

Федерального закона от 15 декабря 2001 г. N 166-ФЗ);

г) о необходимости извещать территориальный орган Пенсионного фонда

Российской Федерации о выезде на постоянное жительство за пределы

территории Российской Федерации путем подачи соответствующего заявления не

ранее чем за один месяц до даты выезда (часть 1 статьи 27 Федерального

закона от 28 декабря 2013 г. N 400-ФЗ);

д) о необходимости в случае выбора опекуном (попечителем) доставки

пенсии путем зачисления ее на свой счет в кредитной организации указывать

номинальный счет;

е) о возможности доставки пенсии только через организацию, с которой

органом, осуществляющим пенсионное обеспечение, заключен договор,

предусмотренный частью 14 статьи 21 Федерального закона от 28 декабря 2013

г. N 400-ФЗ;

ж) о направлении выплатного дела в территориальный орган Пенсионного

фонда Российской Федерации в соответствии с адресом, выбранным мной для

доставки пенсии;

з) о необходимости в случае получения социальной пенсии,

предусмотренной Федеральным законом 15 декабря 2001 г. N 166-ФЗ, через

кредитную организацию при отсутствии подтвержденного регистрацией места

жительства в Российской Федерации ежегодно подтверждать постоянное

проживание в Российской Федерации гражданина Российской Федерации путем

подачи лично заявления о подтверждении постоянного проживания в Российской

Федерации гражданина Российской Федерации, получающего социальную пенсию, в

территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации.

В случае невыполнения указанных требований и получения в связи с этим

излишних сумм пенсии обязуюсь возместить причиненный Пенсионному фонду

Российской Федерации ущерб.

Мною получены разъяснения положений, содержащихся в пунктах 5 - 5.2,

5.4 и 5.5 статьи 30.5 Федерального закона от 27 июня 2011 г. N 161-ФЗ "О

национальной платежной системе" <2>, предусматривающих использование

национальных платежных инструментов при осуществлении выплаты и доставки

пенсий и иных социальных выплат.

6. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии

такого выбора гражданина):

направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема

а) территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации

настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес

электронной почты __________________________________________________.

(адрес электронной почты гражданина

(его представителя) (нужное подчеркнуть)

осуществлять информирование о ходе предоставления государственной

б) услуги путем передачи текстовых сообщений (сделать отметку в

соответствующем квадрате, указать нужное):

на адрес электронной почты

_________________________________________________________________,

(адрес электронной почты гражданина (его представителя)

(нужное подчеркнуть)

на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи

_________________________________________________________________.

(абонентский номер гражданина (его представителя)

(нужное подчеркнуть)

С положениями, указанными в пункте 6 настоящего заявления,

ознакомлен(а).