Приложение 13. 2.11. Протокол обследования обучающегося - участника ГИА (общие сведения об обучающемся)

ПРОТОКОЛ ОБСЛЕДОВАНИЯ

ПСИХОЛОГО-МЕДИКО-ПЕДАГОГИЧЕСКОЙ КОМИССИИ

(государственная итоговая аттестация)

N ______________ от ______________

Обследование проводилось: __________________________ в форме: _________

1. Фамилия _______________________________________________________________

Имя _______________________________________________________________

Отчество _______________________________________________________________

2. Дата рождения: ___________________________ Возраст: ____________________

3. Адрес проживания ребенка: ______________________________________________

4. Образовательная организация: ГБОУ _______________________ N ____________

Другое: _______________________________________________________________

5. Перечень документов, предоставленных на ПМПК: __________________________

___________________________________________________________________________

6. Сведения об образовании обучающегося: класс __________________________

программа обучения: ______________________________________________

уровень образования: ______________________________________________

форма обучения: ______________________________________________

реализация с применением: ______________________________________________

организация обучения: ______________________________________________

7. Инвалидность: МСЭ N ___________________________ на срок до _______

8. Медицинское заключение о состоянии здоровья N __________________________

Врачебная комиссия от ____________, выдано

______________________ N _____________________ ДЗМ

другое: _______________________________________________________________

9. Код (МКБ-10) __________