Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Приказ Минздрава России от 13.08.2019 N 635н "Об утверждении Порядка осуществления мониторинга движения и учета в субъектах Российской Федерации лекарственных препаратов, предназначенных для обеспечения лиц, больных гемофилией, муковисцидозом,...

Приложение N 2. Заявка о перераспределении лекарственных препаратов, предназначенных для обеспечения лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, гемолитико-уремическим синдромом, юношеским артритом с системным началом, мукополисахаридозом I, II и VI типов, лиц после трансплантации органов и (или) тканей (Рекомендуемый образец)

Приложение N 2

к Порядку осуществления мониторинга

движения и учета в субъектах

Российской Федерации лекарственных

препаратов, предназначенных для

обеспечения лиц, больных гемофилией,

муковисцидозом, гипофизарным нанизмом,

болезнью Гоше, злокачественными

новообразованиями лимфоидной, кроветворной

и родственных им тканей, рассеянным

склерозом, гемолитико-уремическим

синдромом, юношеским артритом

с системным началом, мукополисахаридозом

I, II и VI типов, лиц после трансплантации

органов и (или) тканей, доведения до

сведения уполномоченных органов

исполнительной власти субъектов Российской

Федерации полученных по результатам

мониторинга данных и согласования

перераспределения лекарственных препаратов

между субъектами Российской Федерации,

утвержденному приказом Министерства

здравоохранения Российской Федерации

от 13 августа 2019 г. N 635н

См. данную форму в MS-Excel.

Рекомендуемый образец

Заявка

о перераспределении лекарственных препаратов,

предназначенных для обеспечения лиц, больных гемофилией,

муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше,

злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной

и родственных им тканей, рассеянным склерозом,

гемолитико-уремическим синдромом, юношеским артритом

с системным началом, мукополисахаридозом I, II и VI типов,

лиц после трансплантации органов и (или) тканей

___________________________________________________________________

(наименование уполномоченного органа исполнительной власти

субъекта Российской Федерации)

Наименование субъекта Российской Федерации и уполномоченного органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, передающего лекарственный препарат

Международное непатентованное наименование лекарственного препарата

Торговое наименование лекарственного препарата, лекарственная форма, дозировка, количество доз в упаковке

Количество упаковок лекарственного препарата, серия, дата окончания срока годности

1

2

3

4

Исполнитель _________________ _________ ____________ __________________

(должность) (подпись) (расшифровка (адрес электронной

подписи) почты, контактный

телефон)

Руководитель уполномоченного

органа исполнительной власти МП

субъекта Российской Федерации __________ _________________

(подпись) (расшифровка

подписи)

Дата составления заявки "__" ____________ 20__ г.

Согласовано директором

Департамента лекарственного

обеспечения и регулирования

обращения медицинских изделий

Министерства здравоохранения

Российской Федерации _________ _____________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Таблица 2. Сведения об отсутствии потребности в отдельных лекарственных препаратах либо о появлении дополнительной потребности в лекарственных препаратах в связи с изменением численности лиц, включенных в региональный сегмент Федерального регистра лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, гемолитико-уремическим синдромом, юношеским артритом с системным началом, мукополисахаридозом I, II и VI типов, лиц после трансплантации органов и (или) тканей, а также в связи с изменениями в назначениях медицинскими работниками лекарственных препаратов указанным больным