Приложение N 6. Заявление о выплате неполученных неработающим трудоспособным лицом сумм ежемесячной выплаты в связи со смертью ребенка-инвалида в возрасте до 18 лет или инвалида с детства I группы (Форма)

Приложение N 6

к Административному регламенту

предоставления Пенсионным фондом

Российской Федерации государственной

услуги по осуществлению ежемесячных

выплат лицам, осуществляющим

уход за детьми-инвалидами

или инвалидами с детства I группы

См. данную форму в MS-Word.

Форма

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда

Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ВЫПЛАТЕ НЕПОЛУЧЕННЫХ НЕРАБОТАЮЩИМ ТРУДОСПОСОБНЫМ ЛИЦОМ

СУММ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ВЫПЛАТЫ В СВЯЗИ СО СМЕРТЬЮ РЕБЕНКА-ИНВАЛИДА

В ВОЗРАСТЕ ДО 18 ЛЕТ ИЛИ ИНВАЛИДА С ДЕТСТВА I ГРУППЫ

1. ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) неработающего трудоспособного

лица, осуществлявшего уход)

страховой номер индивидуального лицевого счета ___________________________,

проживающий(ая) в Российской Федерации:

адрес места жительства <*> _________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места пребывания <**> _________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места фактического проживания <***> _________________________________

__________________________________________________________________________,

номер телефона __________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность

Серия, номер

Дата выдачи

Кем выдан

Дата рождения

Место рождения

--------------------------------

<*> Указывается полный адрес места жительства гражданина, в случае его

отсутствия ставится прочерк.

<**> Заполняется, если гражданин имеет подтвержденное регистрацией

место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией

места жительства. Указывается полный адрес места пребывания гражданина, в

случае его отсутствия ставится прочерк.

<***> Заполняется, если адрес места фактического проживания гражданина

не совпадает с местом жительства или местом пребывания либо гражданин не

имеет подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания.

2. Представитель

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя)

адрес места жительства <*> _________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места пребывания <**> _________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места фактического проживания <***> _________________________________

__________________________________________________________________________,

номер телефона __________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность

Серия, номер

Дата выдачи

Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя

Серия, номер

Дата выдачи

Кем выдан

Срок действия полномочий

3. Прошу выплатить начисленную сумму ежемесячной выплаты, оставшуюся

неполученной в связи со смертью

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) умершего ребенка-инвалида

в возрасте до 18 лет или инвалида с детства I группы)

Прошу доставить неполученную сумму ежемесячной выплаты через (сделать

отметку в соответствующем квадрате и заполнить соответствующую строку):

┌─┐

│ │ организацию почтовой связи по адресу:

└─┘

__________________________________________________________________________,

(адрес, по которому необходимо произвести выплату суммы

ежемесячной выплаты)

┌─┐

│ │ кредитную организацию _________________________________________________

└─┘ (полное наименование кредитной организации)

на счет N ____________________________________________________________,

(номер счета получателя)

┌─┐

│ │ иную организацию, занимающуюся доставкой пенсии _______________________

└─┘ (полное наименование

иной организации)

__________________________________________________________________________,

по адресу _________________________________________________________________

(адрес, по которому необходимо произвести выплату суммы

ежемесячной выплаты)

--------------------------------

<*> Указывается полный адрес места жительства представителя, в случае

его отсутствия ставится прочерк.

<**> Заполняется, если представитель имеет подтвержденное регистрацией

место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией

места жительства. Указывается полный адрес места пребывания представителя,

в случае его отсутствия ставится прочерк.

<***> Заполняется, если адрес места фактического проживания

представителя не совпадает с местом жительства или местом пребывания либо

представитель не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и

места пребывания.

4. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии

такого выбора гражданина):

┌─┐

а) │ │ направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема

└─┘ территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации

настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес

электронной почты

___________________________________________________________________,

(адрес электронной почты гражданина (его представителя)

(нужное подчеркнуть)

┌─┐

б) │ │ осуществлять информирование о ходе предоставления государственной

└─┘ услуги путем передачи текстовых сообщений (сделать отметку в

соответствующем квадрате, указать нужное):

┌─┐

│ │ на адрес электронной почты

└─┘ _______________________________________________________________,

(адрес электронной почты гражданина (его представителя)

(нужное подчеркнуть)

┌─┐

│ │ на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи

└─┘ _______________________________________________________________.

(абонентский номер гражданина (его представителя)

(нужное подчеркнуть)

5. Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении,

подтверждаю.

Дата заполнения заявления

Подпись гражданина

(его представителя)

Расшифровка подписи

(фамилия, инициалы)